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摂食障害

摂食障害の発症率は増加が続いている1。何らかの摂食障害を発症する生涯リスクは女性で8.4％，男性で2.2％である2。摂食障害には他の精神疾患（特に不安障害，うつ病，強迫性障害）が併存することが多く，時に投薬が有用であるケースはこれである程度説明がつくと考えられる。薬剤を処方する場合は必ず綿密なモニタリングを行い，副作用の可能性をチェックすることが必要である。

神経性無食欲症（AN）

一般的ガイダンス

神経性無食欲症（AN）に対する薬剤の効果は限られており，現時点でこの病態に対して承認されている薬剤はない3。主な介入方法としては，安全な体重への速やかな回復，家族療法，構造化心理療法がある4,5。（身体的な）治療の目的は，低栄養状態からの栄養補給による栄養状態の改善であり，代謝障害に対して処方する薬剤以外には，薬物療法の使用を支持するエビデンスは非常に限られている。薬物療法は併存疾患の治療に用いられることもあるが4，体重回復への効果は非常に限られている6。

神経性無食欲症での体重回復に多少なりとも効果が認められている唯一の薬剤はオランザピンである7-9。また，初期の試験ではクエチアピンで有望なデータが得られていたが10，最近のRCTでは有効性を追認できなかった11。全体として，薬物療法に関する一連のエビデンスは「不十分」といわれており12，1件のメタ解析により，プラセボと比べて有意な効果はないことが示された13。1件のネットワークメタ解析が計画されているが14，まだ終了していない。臨床試験やメタ解析に関する最新かつ最大規模のレビュー15では，「有効であることが証明された向精神薬はない」と結論された。

合成カンナビノイド受容体作動薬であるdronabinolはわずかに体重を増加させる可能性があるが16，推奨はされておらず，副作用（不快気分）が多くみられる17。

医療従事者はQT間隔延長をもたらす薬剤のリスクを認識する必要がある。神経性無食欲症の診断を有する患者には，処方記録に電解質障害による不整脈リスクが上昇している旨と，栄養不良に関連して心臓に合併症が起こる可能性があるという警告を記載すべきである。心機能を損なうおそれのある薬剤の処方が必要な場合は，ECGモニタリングを実施すべきである4。

身体面

ビタミン・ミネラル類

入院と外来での体重回復期には，栄養補助剤としてマルチビタミン/マルチミネラルの経口投与を推奨する4。

電解質

電解質障害（例：低カリウム血症）は徐々に生じることもあり，無症候性の場合や，栄養補給で消失することもある。一方で，栄養補給によって低リン酸血症をきたすこともある。急速な電解質補正は危険を伴う可能性がある。したがって経口補給の目的は，正常状態に回復させることだけではなく，重篤な後遺症を防ぐことでもある。経口補給を行う場合は，尿素と電解質，HCO3，Ca，P，MgのモニタリングとECGの実施が必要である18。

骨粗鬆症

骨量減少は無食欲症の重篤な合併症であり，深刻な結果を伴う。エストロゲンまたはデヒドロエピアンドロステロン（DHEA）を用いたホルモン治療は骨密度に有益な効果はなく，小児や青年へのエストロゲン投与は未成熟な骨癒合のリスクがあるため，推奨されない4。プロラクチン濃度を上げる抗精神病薬はさらに骨量減少と骨粗鬆症のリスクを高める。ビスホスホネート製剤は有益性と安全性のデータが不足しており，神経性無食欲症の女性には一般的には推奨されない。ビスホスホネート製剤は閉経前の女性には承認されていない。

精神面

急性期：抗うつ薬

4件のプラセボ対照試験を検討したコクラン・レビューでは，体重増加，摂食障害，付随する精神症状の改善に抗うつ薬が有効であるというエビデンスは得られなかった19。これは，飢餓における神経化学的異常によってある程度説明ができるのではないかと示唆されている19。栄養補給（例：トリプトファン）とともにfluoxetineを処方しても，有効性が高まることはないことが示されている20。NICEによれば，抗うつ薬の使用を支持するエビデンスはほとんどない4。自然主義的研究から，躁転の重大なリスクが示唆されている21。抗うつ薬は神経性無食欲症には有用でないと考えられる。

その他の向精神薬

神経性無食欲症に伴う強い不安を軽減するために，抗精神病薬（例：オランザピン），ベンゾジアゼピン系薬剤，抗ヒスタミン薬（例：プロメタジン）がしばしば用いられるが，これらの薬剤は，体重増加を促す目的では通常推奨されない4。症例報告や後方視的研究では，オランザピンに激越を軽減（場合によっては体重を改善）させる可能性があることが示唆されている22,23。1件のRCT8では，オランザピンの投与を受けた症例の87.5％で体重回復を認めた（プラセボ群は55.6％）。クエチアピンは心理的症状を改善する可能性があるが，データはほとんどない10。プロラクチン増加を伴いにくい抗精神病薬に限り考慮すべきである（すなわち，リスペリドン，amisulpride，スルピリドは避けるべきである）。体重に対する効果は，抗精神病薬をまとめて考えると，統計学的に認められない13。

亜鉛24，naltrexone25，シプロヘプタジン26等の他の多くの薬剤6についても小規模なプラセボ対照試験が行われているが，試験の質や成否はまちまちである。現時点で実臨床において広く使用されている薬剤はない。relamorelin（グレリン受容体作動薬）27，オキシトシン28，テストステロン29はおそらく有効ではない。

再発予防

1件の小規模試験でのエビデンスから，fluoxetineが，体重回復後の神経性無食欲症例で，転帰改善と再発予防に有用である可能性が示唆されている30。ただし，他の研究では有益性は認められていない19,31。SSRIは，非常に稀ではあるがプロラクチンを上昇させることがある。

併存疾患

併存する大うつ病や強迫性障害の治療には，抗うつ薬が使われることが多い。しかし，これらの疾患は体重が増加するだけで解消することもあるので注意する4。bupropionは体重減少が副作用として高頻度にみられることから，神経性無食欲症に併存するうつ病の治療においては禁忌である32。神経性無食欲症を背景として起こる躁病および精神病にはオランザピンによる治療が最善であり，双極性うつ病にはオランザピン＋fluoxetineによる治療が最善であると考えられる32。

神経性大食症および過食性障害

過食症には，心理的な介入が第一選択であると考えるべきである33。神経性大食症や過食性障害（BED）の成人症例には，抗うつ薬投与を試みてもよい。抗うつ薬としては，SSRI（特にfluoxetine34-36）が第一選択である。fluoxetineの有効量は60mg/日である37。患者には，抗うつ薬により過食や排出行動の頻度は減少する可能性があるが，長期的な効果は不明であることを説明する必要がある4。早期（3週間目）の反応は全般的反応の強い予測因子である38。

抗うつ薬は青年期の神経性大食症の治療にも用いられることがあるが，この年齢群への投与は承認されておらず，そのエビデンスはほとんどない。したがって，抗うつ薬を青年期の神経性大食症の第一選択とすべきではない4。

トピラマートによる過食の頻度減少にはいくらか妥当なエビデンスがあり39（ただし忍容性は低いことが多い），bupropion40，デュロキセチン41，ラモトリギン42,43，ゾニサミド44,45，アカンプロサート46，sodium oxybate47の有用性に関するエビデンスはやや限られている。システマティック・レビュー48,49によりSSRIのわずかな有効性が確認されており，また（質の高いRCT50に基づいて）lisdexamfetamineの有益性も示唆されている。lisdexamfetamineは米国においてBEDに承認されている51。phentermineとトピラマートの徐放性合剤の投与を支持する限定的なエビデンスがいくらかある52,53。ノルアドレナリン/ドパミン再取り込み阻害薬のdasotralineも有効である可能性があるが54，2020年に開発が中止された。

併存するうつ病

うつ病は神経性大食症とBEDでよくみられる併存疾患である。citalopramは，神経性大食症患者の抑うつ症状に対してfluoxetineより有効性が高いことが示されている。ミルタザピンは頻度の高い副作用として体重増加があるため，BEDに併存するうつ病の治療としては避けるべきであり，投与する場合は慎重に行う必要がある32。

その他の非定型摂食障害

神経性無食欲症，BED以外の非定型摂食障害に対する薬物療法について役立つ研究はない4,55。その他の非定型摂食障害（「特定不能の摂食障害」としても知られる）の管理の指針となるエビデンスはないため，摂食障害に関するガイダンスのなかで，個々の患者の摂食障害に最も近いものに関する記載に従うことが推奨される4。

摂食障害に関する NICE ガイダンスの要約4

神経性無食欲症
  • 第一選択は心理的介入であるが，身体的状態もモニタリングすること。
  • 推奨される薬物療法はない。併存疾患の治療には薬剤を用いてもよい。
神経性大食症
  • 第一選択は，エビデンスに基づくセルフヘルププログラムまたは認知行動療法である。
  • 代替または追加の手段として，まず fluoxetine 投与を試みてもよい。
過食性障害
  • 第一選択は，エビデンスに基づくセルフヘルププログラムまたは認知行動療法である。
  • 代替または追加の手段として，まず SSRI 投与を検討してもよい。
  • lisdexamfetamine も選択肢である。
<編集協力者コメント>

本疾患の治療においては，薬物療法に依存しすぎないことが肝要である。

（高橋　希衣）

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