モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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オランザピン持効性注射剤

パモ酸オランザピン［olanzapine pamoate（olanzapine embonateとする国もある）］は他のエステルと同様，水難溶性である。パモ酸オランザピンの水性懸濁液を筋注すると，オランザピンが迅速かつ持続的に放出される。最高血漿中濃度に達するのは注射後1週間以内（ほとんどの患者では2-4日以内1）だが，効果がみられるのは3日後である2。承認されているのは臀部筋肉内注射のみであり，三角筋注射では効果が弱くなる3。オランザピンLAIは4週間に1回の注射で効果を発揮し，2週間に1回の注射が必要になるのは最大用量を投与する場合のみである。半減期は約30日である1。オランザピンLAIと他のLAIを比較したRCTはないが，観察研究から，パリペリドンLAIと同程度の効果があることが示唆されている4, 5。投与法によっては，負荷投与が推奨される場合もある（表1.5参照）。添付文書では，オランザピン経口剤を投与して反応と忍容性を評価することが推奨されている。これは実際にはほとんど行われていないが，強く推奨される。最初にデポ剤を注射した後に経口剤で補助する必要はない。

表1.5　投与スケジュール

オランザピン経口剤
等価換算量		 負荷用量 維持用量
（初回投与から8週間後）
10mg/日 210mg/2週または
405mg/4週		 300mg/4週
（または150mg/2週）
15mg/日 300mg/2週 405mg/4週
（または210mg/2週）
20mg/日 なし - 300 mg/2 週 300mg/2週

切り替え

オランザピンは経口剤で試してからLAIに切り替える方が望ましいが，直接切り替えてもよい。したがって，他のLAI（リスペリドン以外）から切り替える場合，オランザピンの経口剤またはLAIは前に投与していたLAIの最後の投与予定日から開始することができる。同様に，他の経口剤から切り替える場合は直接切り替えてもよいが，オランザピン開始後は前に投与していた薬剤（経口，LAI共に）を徐々に減量する方がよい。リスペリドン持効性注射剤（RLAI）から切り替える場合は，最後のリスペリドン注射後2週間経過してから（リスペリドンの最高血漿中濃度は最後の注射から4-6週間後に見込める），オランザピンを開始する。

注射後症候群

パモ酸オランザピンが意図せずに大量の血液に曝露される（偶発的に血管内に注入したことによると思われる6）と，注射後症候群が生じる。オランザピンの血漿中濃度は600mcg/Lに達することもあり，せん妄や傾眠が生じる7。注射後症候群の発生率は0.1％未満であるが，ほとんど（86％）の反応は注射後1時間以内に現れる8。ある試験では，発生率が0.044％（2,000回に1回未満）であり，反応の91％は注射後1時間以内に現れた9。注射後3時間を過ぎて発生した事象が極めて稀に報告されており，注射後12時間で反応が現れた1例もある10。

ほとんどの国では，オランザピンLAIは医療施設内で医療者の監督下でのみ行われており，注射後3時間は患者を観察する必要がある。注射後2時間を過ぎて初めて反応が現れた症例はごくわずかであったことを考慮すると，（ニュージーランド11やその他の国と同様に）観察期間を2時間に短縮することは妥当である。COVID-19パンデミック下では，観察期間の短縮が推奨されている12。しかし，注射後症候群はどの時点でも，たとえ同一患者に複数回使用した後であっても起こりうる（つまり，オランザピンLAIをそれまで安全に使用できていたからといって，注射後症候群のリスクが低いとは限らない13）ことを強調しておく必要がある。

EUでの添付文書14の正確な記述は以下の通りである。

毎回の注射後，少なくとも3時間は医療施設内で適切な有資格者が患者を観察し，オランザピンの過量投与と思われる徴候や症状がないかどうか観察する。

医療施設から患者が帰宅する直前に，患者の意識がはっきりしており，見当識もあり，過量投与の徴候や症状がないことを確認する。過量投与が疑われる場合は，徴候や症状が解消されたことを検査で確認するまで綿密な医学的監視およびモニタリングを続けるべきである。過量投与が疑われる徴候や症状がある場合には，3時間以上の観察が必要になることもある。

注射した日は過量投与による有害事象の徴候や症状に気を付けるように伝え，必要に応じて介助を提供する。車の運転や機械操作は避けるように指導する。

オランザピンLAIでは上記のようなモニタリングが必要なため，導入状況に影響がある。興味深いことに，注射後症候群の発現後も治療を継続する患者もいる15。

注射後症候群が予測される患者側の要因や医学的な要因はわかっていないが7，以前にも注射部位関連の副作用が生じていた患者に多い16。男性であることや高用量も注射後症候群の危険因子として提唱されている（この試験では103,505回の注射において発生した46件の事象を検討した）9。

＜編集協力者コメント＞

本邦では，パモ酸オランザピンは未承認である。

（猪飼　紗恵子）

参照文献
  1. Heres S, et al. Pharmacokinetics of olanzapine long-acting injection: the clinical perspective. Int Clin Psychopharmacol 2014; 29:299–312.
  2. Lauriello J, et al. An 8-week, double-blind, randomized, placebo-controlled study of olanzapine long-acting injection in acutely ill patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2008; 69:790–799.
  3. Mitchell M, et al. Single- and multiple-dose pharmacokinetic, safety, and tolerability profiles of olanzapine long-acting injection: an open-label, multicenter, nonrandomized study in patients with schizophrenia. Clin Ther 2013; 35:1890–1908.
  4. Denee TR, et al. Treatment continuation and treatment characteristics of four long acting antipsychotic medications (Paliperidone Palmitate, Risperidone Microspheres, Olanzapine Pamoate and Haloperidol Decanoate) in The Netherlands. Value Health 2015; 18:A407.
  5. Taipale H, et al. Comparative effectiveness of antipsychotic drugs for rehospitalization in schizophrenia-a nationwide study with 20-year follow-up. Schizophr Bull 2017; 44:1381–1387.
  6. Luedecke D, et al. Post-injection delirium/sedation syndrome in patients treated with olanzapine pamoate: mechanism, incidence, and management. CNS Drugs 2015; 29:41–46.
  7. McDonnell DP, et al. Post-injection delirium/sedation syndrome in patients with schizophrenia treated with olanzapine long-acting injection, II: investigations of mechanism. BMC Psychiatry 2010; 10:45.
  8. Bushes CJ, et al. Olanzapine long-acting injection: review of first experiences of post-injection delirium/sedation syndrome in routine clinical practice. BMC Psychiatry 2015; 15:65.
  9. Meyers KJ, et al. Postinjection delirium/sedation syndrome in patients with schizophrenia receiving olanzapine long-acting injection: results from a large observational study. B J Psych Open 2017; 3:186–192.
  10. Garg S, et al. Delayed onset postinjection delirium/sedation syndrome associated with olanzapine pamoate: a case report. J Clin Psychopharmacol 2019; 39:523–524.
  11. Eli Lilly and Company (NZ) Limited. ZYPREXA RELPREVV® (olanzapine pamoate monohydrate). 2019; https://www.medsafe.govt.nz/Consumers/cmi/z/zyprexarelprevvinj.pdf .
  12. Siskind D, et al. Monitoring for post-injection delirium/sedation syndrome with long-acting olanzapine during the COVID-19 pandemic. Aust N Z J Psychiatry 2020;54:759–761.
  13. Venkatesan V, et al. Postinjection delirium/sedation syndrome after 31st long-acting olanzapine depot injection. Clin Neuropharmacol 2019; 42:64–65.
  14. Eli Lilly and Company Limited. Summary of Product Characteristics. ZYPADHERA 210 mg powder and solvent for prolonged release suspension for injection. 2020; https://www.medicines.org.uk/emc/product/6429 .
  15. Anand E, et al. A 6-year open-label study of the efficacy and safety of olanzapine long-acting injection in patients with schizophrenia: a post hoc analysis based on the European label recommendation. Neuropsychiatr Dis Treat 2015; 11:1349–1357.
  16. Atkins S, et al. A pooled analysis of injection site-related adverse events in patients with schizophrenia treated with olanzapine long-acting injection. BMC Psychiatry 2014; 14:7.