モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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ニコチン

ニコチンは電子タバコの使用またはタバコの喫煙によって摂取される。一般集団の1/4未満，うつ病例の40-50％1，統合失調症例の70-80％はニコチン使用者である2。ニコチンは末梢血管の収縮，頻脈，血圧上昇をもたらす3。統合失調症患者のうち，喫煙者は非喫煙者よりメタボリックシンドロームを発症する可能性が高い4。タバコにはニコチンだけでなくタール（多くが発癌性をもつ有機分子の混合物）も含まれており，タールは呼吸器の癌，慢性気管支炎，肺気腫の原因となる5。電子タバコにはニコチン（および必要な賦形剤）しか含まれておらず，毒性は非常に限定的で，発癌性はないと考えられている。したがって，すべての喫煙者で電子タバコの方が好ましいが，含有物の質の管理や，いわゆる喫煙を「再び普通のこと」としかねない点から，推奨には注意が必要である。電子タバコにもおそらくリスクがないわけではないが，これは複雑な問題であり，本書の範囲を超えている。

ニコチンは依存性が強く，依存性は少なくとも部分的には遺伝的に決定されていると考えられている6。精神疾患を有するケースは一般人口に比べて2-3倍ニコチン依存になりやすく，また依存が持続しやすい1。慢性的な喫煙は，この症例群にみられる呼吸器疾患や心血管疾患の有病率および死亡率上昇の一因となっている。さらに，ニコチンには向精神作用もある。喫煙は，処方されている精神疾患治療薬の代謝（ひいては有効性や毒性）に影響を及ぼす可能性がある7。Chapter 11の「喫煙と向精神薬」の項を参照のこと。ニコチン使用は，精神刺激作用をもつ他の物質を試す入り口となることもある。

向精神作用

ニコチンは脂溶性が高く，吸入後は急速に脳内に移行する。ニコチン受容体はドパミン作動性の神経細胞体上に存在し，この受容体を刺激するとドパミンが放出される1。辺縁系におけるドパミン放出は快感を伴い，ドパミンは脳の「報酬系」神経伝達物質として作用する。精神疾患を抱える人々は，ニコチンを一種の「自己治療」（統合失調症の陰性症状や抗精神病薬誘発性の不快の軽減，抗不安作用等8）として利用していることがある。ドパミン放出を増加させる薬剤はニコチンの渇望を抑える。また精神病性疾患を悪化させる危険性もある（Chapter 4の「ニコチンと禁煙」の項を参照）。

ニコチンは，おそらくグルタミン酸，アセチルコリン，セロトニンの作用を高めることによって8，集中力や覚醒を高める働きをする1。

統合失調症

統合失調症例の70-80％は喫煙常習者であり2（電子タバコに切り替える人が増えている9, 10），精神症状が発症する前から，喫煙傾向の増加が認められる11。喫煙は実際に統合失調症の原因であるかもしれない12。ニコチン使用者の割合が高いことは以下のように説明されている13。喫煙によってドパミンが放出され，幸福感をもたらし，陰性症状を抑制するという説8，傾眠状態や錐体外路症状（EPS）1および認知処理速度の低下14, 15といった抗精神病薬の副作用の一部が喫煙によって軽減されるという説，毎日の生活の節目（時間を埋める行為）として喫煙するという説，家系的な脆弱性の結果として喫煙するようになるという説16，あるいは喫煙は統合失調症にみられる聴覚フィルタリングの障害を軽減する手段として使用できるかもしれないという説17等がある。さらに，ニコチンはワーキングメモリや注意障害を改善するとも考えられる18–20。ニコチン受容体作動薬は神経認知機能に有益な可能性があるが21, 22，この目的で承認を受けた薬剤はない。ただし，コリン作動薬はニコチン依存を悪化させることがあるため，注意が必要である23。単光子放出コンピュータ断層撮影（SPECT）を用いた研究では，抗精神病薬による線条体D2受容体占拠率が高くなるほど，喫煙する可能性が高いことが示されている24。定型抗精神病薬の代わりにクロザピン（弱いドパミン拮抗薬）を処方すると，禁煙を達成しやすい場合がある，という臨床観察所見はこのことで部分的に説明できるかもしれない。統合失調症例はとりわけニコチン離脱症状に忍容性がないと示唆されている7（ただし一部のケースでは確実に禁煙できる25）。ゆえにニコチン補充療法または電子タバコへの切り替えの方が好ましい選択肢かもしれない26, 27。電子タバコへの切り替えは，重度の精神疾患であっても良好に忍容されることが示されている28。

うつ病と不安

「正常な」人々では，中程度のニコチン摂取に伴って快感が生じ，不安や怒りの感情が軽減する29。こうしたニコチンの抗不安作用の機序はよくわかっていない。不安および/またはうつ病を抱える人々には喫煙者が多く30, 31，禁煙がより困難なことが多い29, 32。ニコチンそのものが抗うつ作用をもつ可能性がある33。うつ病の既往があると，ニコチン離脱によって疾患が誘発されるまたは悪化することがあり29，喫煙は抑うつ症状リスクを直接増加させる可能性がある34。対照的に，いくつかの研究では禁煙により実際には抑うつと不安が改善することが示唆されている35, 36。このように知見は矛盾しているが，禁煙により初期の離脱症状でうつ病が悪化しても，禁煙が成功すれば長期的にはうつ病が改善されるという事実によって，これらの知見は説明されるかもしれない。コクラン・レビュー37では，うつ病の喫煙者でも禁煙は達成可能であると示唆されているが，最近の双生児研究では，うつ病があると禁煙達成の可能性がはるかに低くなることが示された38。

うつ病患者では心血管疾患のリスクが上昇する。ニコチンは，頻脈や高血圧の直接的な要因となるため3，理論的にリスクがさらに上昇する可能性がある。さらに重要なことに，喫煙は心血管疾患の独立した危険因子としてよく知られており，これはアテローム性動脈硬化を促進するためと考えられる。電子タバコには発癌性はないが，おそらく心血管疾患のリスクを上昇させる39。最近の研究では，ニコチン中毒とうつ病の重症度に独立した関連性があることが示唆されている40。

運動障害およびパーキンソン病

ニコチンはドパミン作動性神経伝達を促進し，薬剤誘発性のEPSや特発性パーキンソン病に対して保護的な働きをする。喫煙者は非喫煙者に比べて，抗精神病薬誘発性の運動障害の発現率が低く1，抗コリン薬を使用することが少ない7。また喫煙者は非喫煙者に比べて，パーキンソン病の発症率が低く，臨床症状の発現が遅い1, 41。これはニコチンの直接的な作用というよりも，パーキンソン病と刺激を求める行動特性との間の逆相関を反映しているのかもしれない42。

薬物相互作用

タバコの煙に含まれる多環式炭化水素は，肝ミクロソーム酵素系，特にCYP1A2を刺激することが知られており8，CYP1A2は多くの向精神薬の代謝酵素である。喫煙によって，血中濃度が最大50％も低下する薬剤がある8。これにより薬剤の有効性や副作用の両方に影響を及ぼす可能性があるため，臨床判断の際にはこうした点を考慮する必要がある。特に影響を受けやすい薬剤は，クロザピン43，フルフェナジン，ハロペリドール，クロルプロマジン，オランザピン，多くの三環系抗うつ薬，ミルタザピン，フルボキサミン，プロプラノロールである。電子タバコは肝酵素機能に影響を及ぼさない。Chapter 11の「喫煙と向精神薬」の項を参照のこと。

離脱症状7

喫煙を中止すると，6-12時間以内に離脱症状が生じ，その症状は強度のタバコ渇望，抑うつ気分，不眠症，不安，不穏，易刺激性，集中困難，食欲亢進等である。ニコチン離脱は，うつ病，不安，睡眠障害，躁病と混同されることがある。また，ニコチン離脱によって統合失調症の症状が悪化することもある。

禁煙

Chapter 4─嗜癖および物質乱用の「ニコチンと禁煙」の項を参照のこと。

＜編集協力者コメント＞

患者の喫煙の有無を把握し，ニコチンが有する向精神作用と薬物相互作用に留意する。また，精神症状への影響や重大な身体疾患のリスクとなることを正しく伝えていくことも重要である。

（小澤　千紗）

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