モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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終末期の精神疾患患者に対する処方

一般的に，終末期に近づいている精神疾患患者に対する処方は，緩和ケアにおける適正な処方の原則に従うべきである1。これには，薬剤の適切性，用量，中止の可能性を見直すことが含まれる。さらに，嚥下が困難になってきた場合には，液体製剤の使用や非経口投与等の調整を行う。

このような状況において臨床医を支援する，長期の精神科薬物療法に関する具体的な指針は不足している。これに加え，特に一般の医師では，こういった薬剤の調節または中止への抵抗感がある2, 3。精神科以外と精神科の連携を改善する余地があることが示唆される。

身体的な衰えが様々な要因に影響を及ぼす可能性があり（例：喫煙量の減少，水分摂取量の減少），それによって薬物動態および/または薬力学が変化するため，継続的な見直しが重要となる。さらに，多剤併用が行われていることが多く，薬物相互作用や毒性のリスクが高まる。例えば，トラマドールと SSRI 系抗うつ薬の相互作用によってセロトニン毒性が生じる。

うつ病は発症頻度が高いが4，終末期には認識されない場合が多い5。抗うつ薬は予後が短い場合であっても有益である可能性があることを考えると，この点は重要である6。この集団にはミルタザピンと citalopram を用いることが最も強く支持されている7。モダフィニル等の精神刺激薬は，短期的にうつ病の症状を軽減する可能性があるが，持続的な有効性のエビデンスは少ない8。

終末期の不安に対する薬物療法による管理の指針となるエビデンスは不足している9, 10。非薬物療法による対応の方が，有効性に関して強いエビデンスがある11。

抗精神病薬はせん妄の管理に一般的に使用されているが，その有効性に関するエビデンスは一貫しない。それでも，国のガイドラインでは，苦痛が強い場合，またはその他の対処法がうまくいっていない場合には抗精神病薬を使用することが支持されている12。

表10.14　精神科で処方される薬剤で緩和ケアにおける症状の管理にも使用される薬剤の例1

症状 薬剤の例
神経障害性疼痛 アミトリプチリン
イミプラミン
デュロキセチン
ガバペンチン/プレガバリン
クロナゼパム
悪心・嘔吐 ハロペリドール
オランザピン
ロラゼパム
食欲不振 ミルタザピン
骨格筋のけいれん ジアゼパム
終末期の激越 ベンゾジアゼピン系薬剤（例：ミダゾラム）
抗精神病薬（例：ハロペリドール）
過活動膀胱の症状 アミトリプチリン
デュロキセチン
流涎 アミトリプチリン
難治性吃逆 ハロペリドール
病的泣き笑い citalopram
セルトラリン
発汗 アミトリプチリン

（吉田　和生）

参照文献
  1. Wilcock A, et al. PCF7 Palliative Care Formulary. 7th Edition. Nottingham Palliativedrugs.com Ltd; 2020.
  2. Anderson K, et al. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthesis. BMJ Open 2014;4:e006544.
  3. Garfinkel D, et al. Inappropriate medication use and polypharmacy in end-stage cancer patients: isn’t it the family doctor’s role to deprescribe much earlier? Int J Clin Pract 2018;72:e13061.
  4. Rayner L, et al. The clinical epidemiology of depression in palliative care and the predictive value of somatic symptoms: cross-sectional survey with four-week follow-up. Palliat Med 2011;25:229–241.
  5. Stiefel F, et al. Depression in palliative care: a pragmatic report from the Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Support Care Cancer 2001;9:477–488.
  6. Rayner L, et al. Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2011;25:36–51.
  7. Rayner L, et al. Expert opinion on detecting and treating depression in palliative care: A Delphi study. BMC Palliat Care 2011;10:10.
  8. Candy M, et al. Psychostimulants for depression. Cochrane Database Syst Rev 2008:Cd006722.
  9. Salt S, et al. Drug therapy for symptoms associated with anxiety in adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:Cd004596.
  10. Atkin N, et al. ‘Worried to death’: the assessment and management of anxiety in patients with advanced life-limiting disease, a national survey of palliative medicine physicians. BMC Palliat Care 2017;16:69.
  11. Moorey S, et al. A cluster randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy for common mental disorders in patients with advanced cancer. Psychol Med 2009;39:713–723.
  12. National Institute for Clinical Excellence. NG31: care of dying adults in the last days of life. 2015; https://www.nice.org.uk/guidance/NG31.