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抗うつ薬の心臓への影響─要約

抗うつ薬の心臓への影響を表3.16にまとめた。

表3.16　抗うつ薬の心臓への影響5-7

薬剤 心拍数 血圧 QTc 不整脈 心伝導障害 MI後の使用制限 コメント
agomelatine1, 2 変化は報告されていない 変化は報告されていない QTc延長の報告が1件ある 不整脈の報告はない 不明 特に禁忌はない 推奨されるものの慎重に行う
bupropion＊3-6 わずかに増加する 血圧がわずかに上昇するが，著しく上昇することもある。起立性低血圧が稀にみられる QTc短縮。過量服薬ではQTc延長が報告されている 影響なし。過量服薬で稀に報告がある 影響なし。過量服薬で稀に報告がある なし MI後に禁煙のため使用する場合は忍容性が高い 相互作用の可能性があるので注意する。血圧をモニタリングする
citalopram7-11
（エスシタロプラムでも同様と考えられる） 		心拍数が少し減少する 収縮期血圧がわずかに低下する 用量依存的にQTcが延長する 主に過量服薬でトルサード・ド・ポアンが報告されている なし 最近MIまたは非代償性の心不全があった患者では注意が必要であるが，CVDでは安全とするエビデンスもある 微量代謝物がQTc間隔を延長する可能性がある。承認された用量では不整脈のリスクを増加させるという明確なエビデンスはない
デュロキセチン12-17 わずかに増加する 重要な影響がある（SPC参照）。高血圧に注意する QT延長の報告がいくつかある 毒性の報告がいくつかある 毒性の報告がいくつかある 「心拍数増加や血圧上昇により病態が悪化する可能性がある」患者では注意が必要である 限られた臨床経験しかなく，推奨されない
fluoxetine18-21 平均心拍数を少し減少させる 血圧にはほとんど影響がない QTc間隔には影響はない なし なし 急性MIまたは非代償性の心不全があった患者では注意が必要である MI後の安全性に関するエビデンスがある
フルボキサミン22, 23 心拍数にはほとんど影響がない 収縮期血圧が軽度に低下する QTcに有意な影響はない なし なし 注意する ECGのわずかな変化が観察されている
levomilnacipran24, 25 わずかに増加する 軽度に上昇する QTc間隔には影響はない 頻脈性不整脈がある場合は投与開始前に治療しておくべきである なし 心疾患のある患者に対する注意が必要である 心拍数と血圧をモニタリングする
ロフェプラミン26, 27 心拍数がわずかに増加する 他のTCAと比べて起立性の血圧低下は少ない 高用量ではQTc間隔を延長させることがある 高用量では起こることもあるが，稀である 不明 最近MIがあった患者では禁忌である 他のTCAより心毒性が少ない。理由は不明である
MAOI26, 28 心拍数が減少する 起立性低血圧。高血圧クリーゼのリスク 不明であるが，QTc間隔を短縮させる可能性がある 不整脈，LVF低下を起こすことがある 心伝導には明らかな影響はない CVDがある患者では注意して使用する CVDがある場合は推奨されない
ミルナシプラン29, 30 心拍数がわずかに増加する（c.10回/分） 収縮期血圧，拡張期血圧ともに軽度に増加する QTcに対する影響はない なし なし 注意する 高血圧および心不全がある場合は避ける
ミルタザピン31, 32 心拍数にはほとんど影響がない 血圧にはほとんど影響がない QTcに対する影響はない なし なし 最近MIがあった患者では注意が必要である MI後の安全性に関するエビデンスがある。SSRIの代替薬として適切である
moclobemide33-35 心拍数がわずかに減少する 血圧にはほとんど影響がない。高血圧エピソードがいくつかある 通常量ではQTc間隔に対する影響はない。過量服薬では延長する なし なし 心疾患の既往のある患者に対する一般的な注意が必要である 過量服薬では不整脈を起こす可能性がある
パロキセチン36, 37 平均心拍数を少し減少させる 血圧にはほとんど影響がない QTc間隔には影響はない なし なし 心疾患のある患者に対する一般的な注意が必要である MI後でも安全と考えられる
reboxetine38-40 心拍数を著しく増加させる 収縮期血圧，拡張期血圧ともにわずかに上昇させる。高用量では起立性低血圧が生じる QTcに対する影響はない リズム異常が起こりうる 特に高齢者では，心房と心室の異所性収縮が起こる 心疾患のある患者では注意が必要である 冠動脈疾患がある場合は避けることが最善である
セルトラリン41-45 心拍数にはほとんど影響がない 血圧にはほとんど影響がない 標準用量ではQTc間隔には影響はない。400mg/日で軽度（<10msec）に延長する46 なし なし MI後は選択されるべき薬剤であるが，添付文書にQTに対する影響が記載されているため，QTc延長のリスク因子が他にもある患者では注意が必要である MI後や心不全でも安全である
トラゾドン26, 47, 48 心拍数は減少する場合が多いが，増加する場合もある 著明な起立性低血圧を起こす場合がある QTc間隔を延長させることがある QT延長および不整脈の症例報告が数件ある 不明 急性MIがあった患者では禁忌である 心疾患の既往がある患者では不整脈が起こる可能性がある
TCA26, 49-51 心拍数を増加させる 起立性低血圧 QTc間隔とQRS間隔を延長させる 過量服薬では心室性不整脈がよくみられる。トルサード・ド・ポアンも報告されている 心伝導を遅らせ，心臓のNa/Kチャネルを阻害する 最近MIがあった患者では禁忌である TCAは心収縮性に影響を及ぼす。TCAのなかには虚血性心疾患や心臓突然死と関連するものもある。冠動脈疾患のある場合は避ける
ベンラファキシン15, 52-56
（desvenlafaxineでも同様と考えられる） 		わずかに増加する 起立性血圧をいくらか増加させる。高用量では血圧を上昇させる 過量服薬では延長させる可能性があるが，極めて稀である 稀に過量服薬による不整脈の報告がある 稀に伝導異常の報告がある MI後の使用に関する評価はない。注意すべきである 不整脈を起こすエビデンスはわずかだが，冠動脈疾患では避けるべきである
vilazodone57-59 過量服薬では増加する 過量服薬では増加する （過量服薬の場合でも）影響なし （過量服薬の場合でも）報告なし 影響なし 特に禁忌はない 臨床用量ではおそらくCV機能に影響なし
ボルチオキセチン60-62 影響なし 影響なし 影響なし 影響なし 影響なし 特に禁忌はない 試験のデータからは，QTcや凝固パラメータへの作用はないことが示唆される

SSRIは一般的に心疾患があっても推奨されるが，循環器系の薬剤を併用する場合は抗血小板作用やシトクロムを介する相互作用に注意しなければならない。ミルタザピンは適切な選択肢とされてきたが32，解析ではミルタザピンも出血性疾患と関連することが示唆されている63。

SSRIは心筋梗塞の予防効果を示す可能性があり64, 65，未治療のうつ病は心血管疾患の予後を悪化させる66。心筋梗塞（MI）後にSSRIやミルタザピンを投与すると，死亡率に対して無影響ないしは有益な効果をもたらす67。したがって，MI後でもSSRIによるうつ病の治療は控えるべきではない。MI後のうつ病治療による予防作用は抗うつ薬の投与に関連し，抗うつ薬の抗凝固作用，または不整脈の頻度を間接的に減少させる作用によるもののようである45, 68。この点において認知行動療法（CBT）は効果がないかもしれない69。ただし，SSRIの抗血小板作用には悪影響もあることに注意すべきである（本Chapterの「SSRIと出血」の項を参照）。

（内田　裕之）

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