モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
TOP嗜癖および物質乱用街で手に入る薬物と処方される向精神薬との相互作用

街で手に入る薬物と処方される向精神薬との相互作用

乱用薬物と処方される向精神薬とに相互作用の可能性があることは，薬物乱用者に向精神薬が処方される確率が高いため，なおさらよくあることである1 。有害な相互作用に関する情報の多くは症例報告や想定上の理論に基づくものであり，体系的調査によるものは稀である。主な相互作用を表 4.21 にまとめる。

街で手に入る薬物の乱用者すべてにおいて：

  • B型およびC型肝炎感染を頻繁に認める。これによる肝機能障害により，他の薬剤の代謝能力低下と副作用感受性の増加をもたらす可能性がある。
  • HIV感染を頻繁に認める2, 3。抗レトロウイルス薬は多くの処方薬および非処方薬と薬物動態学的相互作用を引き起こす4 。例えば，リトナビルは「エクスタシー」の代謝を抑制し毒性を誘発しうる。また，他のいくつかの抗レトロウイルス薬により，メサドンの代謝が促進または抑制される5 。
  • 処方薬が違法薬物と同じように使われる（すなわち目的とは異なり誤用される）可能性がある。多量の処方薬を外来患者に処方すべきでない。
  • メサドンや他のオピオイド作動薬の過量摂取による死亡は，呼吸抑制作用を有する薬物との相加・相乗効果が関与している可能性がある6。ベンゾジアゼピン系薬剤等の鎮静薬を処方する際には注意が必要である。

表4.21　街で手に入る薬物と向精神薬の相互作用

大麻 ヘロイン/メサドン6 コカイン，アンフェタミン，エクスタシー，MDA，6-APD アルコール ケタミン 7
全体的な特徴
  • 通常，タバコとともに吸われる（CYP1A2の誘導）
  • 鎮静の可能性
  • 用量依存性の頻脈
  • THC/CBDによる
    CYP3A4，
    CYP2C19および
    CYP2D6の阻害8, 9
  • 鎮静/呼吸抑制の可能性
  • メサドンによるQTc延長（「メサドン」の項を参照）
  • 中枢神経刺激薬（コカインは高用量で鎮静）
  • 不整脈の可能性
  • コカインで脳/心虚血が起こり，致命的なこともある
  • MDMA（3,4-メチレンジオキシメタンフェタミン）によるCYP2D6/CYP3A4の阻害
  • エクスタシーで高熱/脱水が起こる10
  • 鎮静
  • 肝機能障害の可能性
  • 様々な酵素を誘導する
  • 鎮静が生じ，意識消失が容易に起こる
  • 鼻で吸うか注射した場合は影響が速やかに現れることがある
古典的抗精神病薬
  • 抗精神病薬はドパミン受容体遮断により，ほぼすべての乱用薬物の向精神作用を軽減させる（ドパミンは「報酬」を担う神経伝達物質である）（例：ハロペリドール，MDMA11）
  • 抗精神病薬を処方されている患者では，代償目的のために乱用薬物摂取量が増加するかもしれない
  • エクスタシー使用患者ではEPSを生じやすい可能性がある
  • 心毒性あるいは強い鎮静作用のある抗精神病薬は，少なくとも最初は避けるべきである。スルピリドは合理的で安全な第一選択である
  • メタンフェタミンはハロペリドールと使用するとEPSのリスクを上昇させる12
第二世代抗精神病薬
  • 相加的鎮静のリスク
  • 喫煙した大麻はCYP1A2の誘導を通してオランザピンとクロザピンの血漿中濃度を下げる可能性がある13
  • クロザピンは大麻とアルコールの摂取を減少させるかもしれない14
  • THC/CBDによるCYP1A2阻害の転帰は不明である
  • 相加的鎮静のリスク
  • メサドン離脱症状がリスペリドンによって誘発されたという症例報告がある15
  • クエチアピンはメサドン濃度を上げ，特にCYP2D6肝代謝活性の低い症例でより顕著であるとする単報がある16
  • 抗精神病薬は，薬物渇望やコカインによる多幸感を減少させるかもしれない17-21
  • オランザピンはコカイン依存を悪化させるかもしれない22
  • クロザピンはコカイン濃度を上昇させるが自覚症状を軽減するかもしれない23
  • オランザピン（おそらく他のβ拮抗薬でも）で低血圧リスクが増加する
  • 鎮静の増強
抗うつ薬
  • 頻脈の報告がある（脈拍のモニタリング，TCAでは注意24）
  • CYP誘導（タバコ）およびCYP阻害（THC/CBD）による複雑かつ予測不能な作用
  • 強い鎮静効果のある抗うつ薬は避ける
  • 一部のSSRIはメサドンの血漿中濃度を上昇させる25（citalopramはSSRIの選択薬であるが，QTc延長のリスクが多少あることに注意する）
  • メサドン使用中の緩和ケア症例に対してセルトラリンが処方された場合，セロトニン症候群を認めたという症例報告がある26
  • TCAは避ける（不整脈のリスク）
  • モノアミン酸化酵素阻害薬（MAOI）は禁忌である（高血圧）
  • moclobemideとMDMAの併用は致死的となるおそれがある27
  • SSRIはMDMAの血漿中濃度を上昇させる可能性があるが28，主観的効果を減弱させる29
  • SSRI，特にfluoxetineはコカインの濃度を上昇させるリスクがある30
  • SSRIまたはアリピプラゾールおよびラモトリギンと，コカインまたはその他の中枢神経刺激薬（特にMDAおよび6-APD）の同時使用がセロトニン症候群を誘発する可能性がある31, 32
  • SSRIはコカインに対する主観的反応を高める可能性がある33
  • 強い鎮静効果のある抗うつ薬は避ける
  • 過量服薬で毒性のある抗うつ薬は避ける
  • 精神運動機能の低下（SSRIでは認めない）
  • CYP3A4阻害薬（例：fluoxetine/パロキセチン）はケタミンの消失半減期を延長する
  • SNRIおよびreboxetineでは高血圧に注意する
抗コリン薬
  • 乱用の可能性が高いので，可能な限り避ける（抗精神病薬が必須な場合は第二世代抗精神病薬を使用する）
  • 幻覚，高揚感，認知機能障害を起こす可能性がある
リチウム
  • 誤服用が生じた際には非常に有毒である
  • 常に脱水による作用に留意する（特にアルコールやエクスタシーで問題となる）
カルバマゼピン（CBZ）/バルプロ酸
  • CBZはCYP3A4誘導を介してTHC濃度を低下させる可能性がある34
  • CBZはメサドンの濃度を下げる35（CBZを突然止めると危険)
  • バルプロ酸との相互作用は少ないと考えられる
  • CBZはCYP3A4を誘導し，ノルコカイン（肝毒性があり，コカインより心毒性が強い）の生成増加につながる36
  • 肝機能検査値をモニタリングする
  • CBZはCYP3A4誘導を介してケタミンの血漿中濃度を低下させる
ベンゾジアゼピン系薬剤
  • 鎮静の程度をモニタリングする
  • 過鎮静（呼吸抑制の可能性）
  • 併用することで不慮の過量投与を導く可能性がある
  • 薬物動態学的相互作用の可能性（メサドン濃度が上昇する）
  • 過鎮静（高用量コカイン服用の場合）
  • コカイン中毒後に広く使用される
  • 乱用の可能性があるが，解毒時に使用することもある
  • 過鎮静（呼吸抑制）の可能性
  • アルコールの解毒で広く使用される
  • 過鎮静および呼吸抑制

（内田　貴仁）

参照文献
  1. Zapelini Do Nascimento D, et al. Potential psychotropic drug interactions among drug-dependent people. J Psychoactive Drugs 2020; 1–9.
  2. Vocci FJ, et al. Medication development for addictive disorders: the state of the science. Am J Psychiatry 2005; 162:1432–1440.
  3. Tsuang J, et al. Pharmacological treatment of patients with schizophrenia and substance abuse disorders. Addict Disord Their Treatment 2005; 4:127–137.
  4. Bracchi M, et al. Increasing use of ‘party drugs’ in people living with HIV on antiretrovirals: a concern for patient safety. AIDS 2015; 29:1585–1592.
  5. Gruber VA, et al. Methadone, buprenorphine, and street drug interactions with antiretroviral medications. Curr HIV/AIDS Rep 2010;7:152–160.
  6. Department of Health and Social Care. Drug misuse and dependence: UK guidelines on clinical management. 2017; https://www.gov.uk/government/publications/drug-misuse-and-dependence-uk-guidelines-on-clinical-management.
  7. Pfizer Limited. Summary of product characteristics. Ketalar 10 mg/ml Injection. 2020; https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/12939.
  8. Arellano AL, et al. Neuropsychiatric and general interactions of natural and synthetic cannabinoids with drugs of abuse and medicines. CNS Neurol Disord Drug Targets 2017; 16:554–566.
  9. Abbott KL, et al. Adverse pharmacokinetic interactions between illicit substances and clinical drugs. Drug Metab Rev 2020; 52:44–65.
  10. Gowing LR, et al. The health effects of ecstasy: a literature review. Drug Alcohol Rev 2002; 21:53–63.
  11. Liechti ME, et al. Acute psychological and physiological effects of MDMA (“Ecstasy”) after haloperidol pretreatment in healthy humans. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10:289–295.
  12. Matthew BJ, et al. Drug-induced parkinsonism following chronic methamphetamine use by a patient on haloperidol decanoate. Int J Psychiatry Med 2015; 50:405–411.
  13. Zullino DF, et al. Tobacco and cannabis smoking cessation can lead to intoxication with clozapine or olanzapine. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17:141–143.
  14. Green AI, et al. Alcohol and cannabis use in schizophrenia: effects of clozapine vs. risperidone. Schizophr Res 2003; 60:81–85.
  15. Wines JD, Jr., et al. Opioid withdrawal during risperidone treatment. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:265–267.
  16. Uehlinger C, et al. Increased (R)-methadone plasma concentrations by quetiapine in cytochrome P450s and ABCB1 genotyped patients. J Clin Psychopharmacol 2007; 27:273–278.
  17. Poling J, et al. Risperidone for substance dependent psychotic patients. Addict Disord Treat 2005; 4:1–3.
  18. Albanese MJ, et al. Risperidone in cocaine-dependent patients with comorbid psychiatric disorders. J Psychiatr Pract 2006; 12:306–311.
  19. Sattar SP, et al. Potential benefits of quetiapine in the treatment of substance dependence disorders. J Psychiatry Neurosci 2004; 29:452– 457.
  20. Grabowski J, et al. Risperidone for the treatment of cocaine dependence: randomized, double-blind trial. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:305–310.
  21. Kishi T, et al. Antipsychotics for cocaine or psychostimulant dependence: systematic review and meta-analysis of randomized, placebocontrolled trials. J Clin Psychiatry 2013; 74:e1169–e1180.
  22. Kampman KM, et al. A pilot trial of olanzapine for the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend 2003; 70:265–273.
  23. Farren CK, et al. Significant interaction between clozapine and cocaine in cocaine addicts. Drug Alcohol Depend 2000; 59:153–163.
  24. Benowitz NL, et al. Effects of delta-9-tetrahydrocannabinol on drug distribution and metabolism. Antipyrine, pentobarbital, and ethanol. Clin Pharmacol Ther 1977; 22:259–268.
  25. Hemeryck A, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P-450 mediated drug-drug interactions: an update. Curr Drug Metabol 2002; 3:13–37.
  26. Bush E, et al. A case of serotonin syndrome and mutism associated with methadone. J Palliat Med 2006; 9:1257–1259.
  27. Vuori E, et al. Death following ingestion of MDMA (ecstasy) and moclobemide. Addiction 2003; 98:365–368.
  28. Rietjens SJ, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA): interindividual differences due to polymorphisms and drug-drug interactions. Crit Rev Toxicol 2012; 42:854–876.
  29. Papaseit E, et al. MDMA interactions with pharmaceuticals and drugs of abuse. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2020; 16:357–369.
  30. Fletcher PJ, et al. Fluoxetine, but not sertraline or citalopram, potentiates the locomotor stimulant effect of cocaine: possible pharmacokinetic effects. Psychopharmacology 2004; 174:406–413.
  31. Silins E, et al. Qualitative review of serotonin syndrome, ecstasy (MDMA) and the use of other serotonergic substances: hierarchy of risk. Aust N Z J Psychiatry 2007; 41:649–655.
  32. Kotwal A, et al. Serotonin syndrome in the setting of lamotrigine, aripiprazole, and cocaine use. Case Rep Med 2015; 2015:769531.
  33. Soto PL, et al. Citalopram enhances cocaine’s subjective effects in rats. Behav Pharmacol 2009; 20:759–762.
  34. GW Pharma Ltd. Summary of product characteristics. Sativex oromucosal spray. 2020; https://www.medicines.org.uk/emc/product/602.
  35. Miller BL, et al. Neuropsychiatric effects of cocaine: SPECT measurements. in A Paredes, Gorelick, eds. Cocaine: physiological and physiopathological effects. 1st edition. New York: Haworth Press 1993; 47–58.
  36. Roldan CJ, et al. Toxicity, cocaine. 2004. http://www.emedicine.com/med/topic400.htm.