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クロザピンを中断後に再開する場合

クロザピンを処方されている患者には，服用をやめた場合は処方者に連絡するように指導すべきである。その理由の一部は，クロザピン服用を突然中止した場合には，悪心や嘔吐，下痢，発汗，頭痛等のコリン作動性リバウンドの症状をモニタリングする必要があること1, 2とともに，ジストニア，ジスキネジア，緊張病の症状が発現する可能性があることである3-6。さらに，クロザピンを48時間以上中断した場合は，用量12.5mgから再び増量する必要がある7, 8。

再び増量するときは，忍容性に応じて，初めての治療に推奨されているよりも速やかに用量を治療域まで上げることができるかもしれない。クロザピンを初めて使用する場合2や再開する場合3に，より速い増量でも安全である可能性を示唆する一定のエビデンスがあるが，増量が速すぎると，副作用のために不必要な中断が生じるリスクがある。高齢患者，パーキンソン病患者，クロザピンの有益性を懐疑的に捉えている外来患者等，特定の患者については，より慎重な用量漸増が適切となる9, 10。

様々な中断期間を経てクロザピンを再開する場合には，増量中の安全性を確保しながら，クロザピンの抗精神病作用を再び得る必要性を考慮すべきである。柔軟性が重要な要素であり，投与スケジュールは中断する前の投与量に対する患者の忍容性により決まる。緩徐な増量，速い増量，極めて速い増量のスケジュールの例が公表されているが8，個々の患者の忍容性に合わせて調整するのが最善であると考えられる。おおまかに説明すると，12.5mgで開始し，最初の用量で鎮静や心拍数，血圧の問題等の副作用が生じなければ，次の回で25mgに増量するということである。用量25mgが忍容されたら，次の回で50mgを投与することができ，以降同様に続ける。1日2回投与でおそらく最適な速度での増量が可能になると考えられるが，1日3回投与を採用している施設もある。1日3回投与の方が蓄積効果は得られやすい。増量スケジュールのある用量で忍容性に問題が生じた場合は，通常は次の投与を遅らせるべきであり，増量は行うべきでない（場合によっては減量する）。

後に変更が生じる可能性があるので，通常は，直近での個別用量を1回ずつ処方していく方が，完全な投与スケジュールとして処方するよりもよい。

＜編集協力者コメント＞

本邦においても，2日以上の休薬後に治療を再開する場合には，治療開始時と同様に低用量から漸増し，用量設定を行う必要がある。

（水野　裕也）

参照文献
  1. Shiovitz TM, et al. Cholinergic rebound and rapid onset psychosis following abrupt clozapine withdrawal. Schizophr Bull 1996; 22:591–595.
  2. Galova A, et al. A case report of cholinergic rebound syndrome following abrupt low-dose clozapine discontinuation in a patient with type I bipolar affective disorder. BMC Psychiatry 2019; 19:73.
  3. Ahmed S, et al. Clozapine withdrawal-emergent dystonias and dyskinesias: a case series. J Clin Psychiatry 1998; 59:472–477.
  4. Shrivastava M, et al. Relapse of tardive dyskinesia due to reduction in clozapine dose. Indian J Pharmacol 2009; 41:201–202.
  5. Boazak M, et al. Catatonia due to clozapine withdrawal: a case report and literature review. Psychosomatics 2019; 60:421–427.
  6. Lander M, et al. Review of withdrawal catatonia: what does this reveal about clozapine? Trans Psychiatry 2018; 8:139.
  7. Mylan Products Ltd. Clozaril 25mg and 100mg tablets. 2020; https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/32564 .
  8. Rubio JM, et al. How and when to use clozapine. Acta Psychiatr Scand 2020; 141:178–189.
  9. Gee SH, et al. Patient attitudes to clozapine initiation. Int Clin Psychopharmacol 2017; 32:337–342.
  10. Schulte PF, et al. Comment on ‘effectiveness and safety of rapid clozapine titration in schizophrenia’. Acta Psychiatr Scand 2014; 130:69–70.