モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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Chapter 9 Drug treatment of other psychiatric conditionsその他の精神疾患の薬物療法

境界性パーソナリティ障害（BPD）

境界性パーソナリティ障害（BPD）は精神医療の現場ではよくみられ，地域の精神疾患患者の20％が罹患している1 。BPD症例によくみられる併存疾患は，感情障害（単極性および双極性感情障害），不安スペクトラム障害，摂食障害，薬物およびアルコール乱用等であり，少なくとも1つの精神疾患を併発する生涯リスクは100％に近い2 。うつ病や不安等の併存疾患は，併存するBPDの診断とは関係なく，各疾患に関する通常のガイダンスに従って管理すべきである。BPDの自殺率は，感情障害や統合失調症の自殺率と同等であり，およそ10例に1例で起こる3, 4。

BPDはパーソナリティ障害に分類されてはいるものの，いくつかの側面には薬物療法が有効であると考えられている。例えば不安定な感情，一過性のまたはストレスに伴う準精神病症状や抑うつ症状，自殺企図および自傷行動，衝動性等である4 。BPD例では向精神薬を処方されている割合が高く2, 5, 6，多剤併用を受けていることも多い7 。イングランドの処方慣行に関する調査では，90％を超えるBPD症例が向精神薬を処方されており，特に不安定な感情に対する抗うつ薬または抗精神病薬が最も多かった6 。抗精神病薬，抗うつ薬，気分安定薬が処方されている割合は，精神疾患としてBPDのみ診断されている患者と，統合失調症，うつ病または双極性障害それぞれの併存の診断が明確で確認されているBPD症例との間で同じである6 。この知見から，向精神薬は，特定の併存疾患ではなく，BPDそのものの治療（この使用法についてはほとんど支持されていない）を目的として処方される場合が多いことが示唆される。特にBPDを適応として，実際にBPDの何らかの側面の治療を目的として承認された薬剤はない。弁証法的行動療法（DBT）等の心理療法はそれより強く支持されており，コクラン・レビューでは2020年に心理療法の無作為化比較試験（RCT）75件が取り上げられた8 。

2009年のNICE9 の推奨事項は次の通りである。

  • 境界性パーソナリティ障害またはそれに関連する個々の症状や行動（例：自傷の繰り返し，著しい情緒不安定，リスクテイキング行動，一過性の精神病症状）に対しては，ルーチンに薬物療法を行うべきではない。
  • 薬物療法は併存疾患の治療全体の一環として検討してもよい。
  • 鎮静薬の短期使用は，危機的状態にある境界性パーソナリティ障害例の治療計画全体の一環として検討してもよい。治療期間について本人の同意を得る必要があるが，1 週間を超えるべきではない。

NICEガイドラインは最近では2018年7月に見直されたが，変更はされなかった9。NICEがBPDのガイドラインを最初に発表した直後，さらに2件の別々のシステマティック・レビューが発表されている10,11。これら3件で検討された研究は基本的に同じであり，数値データを併合してメタ解析を行った場合，同様の結果となった。さらに，いずれでも指摘があった事項として，BPDに対する薬物療法の研究は大半が6週間程度の短いものであり，評価項目の種類が多いため，研究間の比較や評価は難しいとのことであった。NICEは，NHSに推奨する根拠としては十分に強固なデータではなかったとしているが，上記2件のレビューでは，一部の解析では有望な結果を示し，実臨床で活用するのに十分であると結論付けている。

最近のシステマティック・レビュー12では，既発表の解析を更新して，2010-2017年に報告のあった15件の研究を含めた。結論は以前のNICEレビューとほとんど変わらず，明確な臨床的推奨事項を作成するにはエビデンスの量が不十分であるというものであった。既発表，未発表，あるいは進行中の研究を対象とした最新の解析13では，BPDに対する有効性が決定的に示されている薬物療法がないだけでなく，過去数年間に薬物療法試験の数も著しく減少していると結論された。

抗精神病薬

非盲検試験はバイアスを受けやすいことは確かであるが，その知見により多くの第一世代および第二世代抗精神病薬が幅広い症状に有効であることが示されている。これに対し，プラセボ対照RCTでは全般的に，プラセボと比較した実薬の有益性がより限定的になる。薬物療法に最もよく反応すると思われる症状/症状クラスターは，情動調節障害，怒り，衝動性，認知知覚症状である10,11,14,15。オランザピンは効果があることが最も強く支持されているかもしれないが12,16,17，そうはいっても効果は限られたものである12。非盲検試験や自然主義的研究では，クロザピンが攻撃性や自傷行動を軽減することが報告されており18-22，クロザピンには，統合失調症例の攻撃性を抑制する効果があることも示されている23。クロザピンはBPDにおける入院リスクを低下させるようである22。クエチアピンはおそらくBPDに対して最も幅広く使用される抗精神病薬である。クエチアピンの使用は1件の小規模RCTによって支持されており，この試験の全結果は2020年にオンラインで公開された24。

抗うつ薬

複数の非盲検試験で，選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）がBPDの衝動性や攻撃性を抑制することが示されているが，この所見はRCTでは確認されていない。fluoxetineとDBTを比較した1件のRCTでは，fluoxetine投与群の方が自殺企図率が高かった25。したがって，BPD症例の抑うつ気分や衝動性に対して抗うつ薬を使用することを支持する強固なエビデンスは，合理的な確実性をもっていないといえる10,11。

気分安定薬

BPDでは最大半数の患者が双極スペクトラム障害とも診断される可能性があり26（ただしその診断には異論も多い），気分安定薬が処方される場合も多い2。気分安定薬がBPD症例の衝動性，怒り，情動調節障害を抑制することを示すエビデンスもいくらかある10,11。リチウムは攻撃行動や意図的な自傷行為を管理するための治療薬として承認されている27。ラモトリギンを使用した大規模RCTでは，いずれの症状ドメインに対しても効果がないことが明らかになった28。mifepristone も無効である29。

メマンチン

33例を対象としたRCTにおいて，メマンチン20mg/日の補助投与はプラセボより有効性が高く30，忍容性も良好であった。さらなる試験が求められる。

オピオイド拮抗薬

自傷行為および解離症状に対するnaltrexone の有効性を支持するエビデンスはごく限定的にあるが12,31，BPD症例の治療におけるnaltrexoneの有効性を支持する決定的な試験はない。

危機管理

症状が重く，その苦痛が大きく，生命を脅かす可能性のある危機的な時期には，薬物療法が行われることが多い。BPDにおいては，症状には波があることが予想される3。そこで薬物療法が間欠的に必要になるかもしれず，ゆえにそれぞれのエピソードでの処方の決定は，薬物療法の相対的な有害性と有益性を慎重に検討したうえで行う必要がある。一般的に，治療が必要な時期を見分けるのは容易だが，効果が限られるとしても価値があるのはどのような場合か，また投与を継続する必要があるかどうかの判断ははるかに難しい。向精神薬の使用は害がないわけではないため，治療は常に，厳密な評価を行う短期の試験的な投与という形で行うべきである。

NICE9では，危機的な時期には，期間を限定した鎮静薬投与が有用であると推奨している。薬剤は，予測される副作用プロファイルと過量投与に伴う毒性の可能性に基づいて選択すべきである。この患者群では，ベンゾジアゼピン系薬剤（特に短時間作用型の薬剤）は脱抑制を起こし32，問題が増えるおそれがある。鎮静作用のある抗精神病薬は錐体外路症状（EPS）および/または大幅な体重増加の可能性があり，三環系抗うつ薬は過量服用時の毒性が特に高い。プロメタジン（25-50mg）等の鎮静作用をもつ抗ヒスタミン薬は忍容性も良好であり，統合ケアプランの一環として短期的に使用すると有用であると思われる。副作用（口渇，便秘）があり，睡眠構造に悪影響を及ぼし，明確な抗不安作用がないため，長期での使用には向いていない。

<編集協力者コメント>
  • 境界性パーソナリティ障害患者の過量服薬を防止するために，薬剤を粉末にし，苦みを出すためにS・M配合散®を加える方法もある（Uchida et al., 2005）。
  • 薬物療法は，あくまで治療の一部と考えるべきである。

（高橋　希衣）

参照文献
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  3. Links PS, et al. Prospective follow-up study of borderline personality disorder: prognosis, prediction of outcome, and axis II comorbidity.Can J Psychiatry 1998; 43:265–270.
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