モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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脳卒中後うつ病

うつ病自体は脳卒中の危険因子として十分に確立されている1-4。さらに，うつ病は脳卒中生存者の30-40％以上にみられ5, 6，脳卒中後うつ病は機能復帰を遅らせることが知られている7。抗うつ薬は抑うつ症状を緩和することによって8，機能復帰を早める可能性がある9。また，抗うつ薬は全般的認知機能を高め10, 11，運動機能の回復も促進し12, 13，死亡率を低下させる可能性がある14。このような利益があるにもかかわらず，脳卒中後うつ病は治療されていないことが多い15。

予防法

脳卒中後のうつ病は発生率が高いので，予防策を講じる価値がある。蓄積されたデータでは，抗うつ薬の予防効果は確実であることが示唆されている16, 17。ノルトリプチリン，fluoxetine，エスシタロプラム，デュロキセチン，セルトラリンは脳卒中後うつ病を予防すると考えられる18-22。ミルタザピンはうつ病エピソードの予防および治療に効果があるかもしれない23。1件の適切にデザインされた多施設共同プラセボ対照RCTで，エスシタロプラムは軽度の抑うつ症状を軽減するが，中等度および重度の症状は軽減されないことが示されている24。

抗うつ薬を投与した高齢者の不良な転帰を検討した大規模コホート研究では，SSRIやTCAに比べてミルタザピン（およびベンラファキシン）は新たな脳卒中のリスクを高める可能性があるとしている25。

ミアンセリンは脳卒中後うつ病には効果がないようである26。アミトリプチリン27およびデュロキセチン28は脳卒中後の中枢性疼痛の治療に効果的である。

脳卒中後うつ病の予防に抗うつ薬をルーチンに使用することは推奨されていない。コクラン・レビューでは利益が得られる可能性が示唆されているが，エビデンスは不十分であることに注意が必要である29。最近の大規模な多施設共同RCT 3件（コクラン・レビューには含まれていない）では，fluoxetineを処方した場合，リスク（骨折，転倒，けいれん発作）がうつ病発症を抑える利益を上回ることが示された30-32。

治療法

他の疾患が併存する場合や併用薬剤と相互作用の可能性がある場合は（特にワルファリンについてはBox 3.2を参照），抗うつ薬治療は複雑になる。抗うつ薬治療の禁忌はSSRIよりもTCAの方が多い33。fluoxetine12, 30, 34, 35，citalopram10, 36-38，ノルトリプチリン39, 40は最もよく研究されており41，有効かつ安全であると思われる42。SSRIとノルトリプチリンは脳卒中後うつ病に広く推奨されている。reboxetine（ノルトリプチリンと同じように，血小板活性に影響を及ぼすことはない）も効果および忍容性に優れている可能性があるが43，全般的な効果には疑問が持たれる44。ボルチオキセチンは（抑うつ症状に対する効果とは独立して）認知機能にも効果があるため，特に注目されている。ボルチオキセチンは心血管系のパラメータに有害な影響を及ぼさず，ワルファリンやアスピリンとの相互作用もないと考えられるが，現時点で，特に脳卒中後うつ病に対する使用を支持するデータはない。

Box 3.2　脳卒中後うつ病─推奨される薬剤

SSRI＊
ノルトリプチリン

＊指標となる脳卒中が出血性であることがわかっている場合には明らかに注意が必要である。これは，SSRIとワルファリンや抗血小板薬を併用すると，SSRIが新規の出血性脳卒中のリスクを増加させるためである（ただし絶対リスクは低い）61, 62。ワルファリンを併用している場合には，citalopramまたはエスシタロプラムが提案され（相互作用の可能性がおそらく最も低い63），最小有効用量を用いる49。直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）との薬物動態的相互作用の可能性についてはほとんどわかっていない。citalopramとエスシタロプラムは，いずれもDOACの代謝に関連する酵素に影響しない点からも望ましいかもしれない64。

SSRIは危険視されているものの，脳卒中後の再発リスクを増加させないようである45。しかしながら，まだ疑問は残っている46-49［脳卒中には塞栓性と出血性があり，SSRIは前者に対しては保護的であるが50, 51，後者を誘発する可能性がある52, 53。ただし，確固たるエビデンスに基づくわけではない54（本Chapterの「SSRIと出血」の項を参照）］。また，その他の副作用，特に転倒，骨折，てんかん性発作も問題となる可能性がある30-32。

抗うつ薬は明らかに脳卒中後うつ病に対して有効であり42, 55，（コクラン・レビューでは抗うつ薬の利益をさほど高くは評価していないとしても29）通常は治療を差し控えるべきではない。うつ病の治療が不十分であると脳卒中のリスクが高まる14, 56。複数の治療法についてのメタ解析2件は，有効性と忍容性を考慮した場合，脳卒中後うつ病の治療にパロキセチンが選択されることを示唆しているが，脳卒中後うつ病を対象とした試験は被験者数が少なく質も高くないことから，推奨の強さは限定される57, 58（いずれの解析もパロキセチンの試験を1件しか含めておらず，パロキセチンの試験4件のメタ解析では利益が認められていない59）。51試験を対象に複数の治療法について検討した最近の大規模なメタ解析では，最も奏効率が高い薬剤としてミルタザピン，続いてベンラファキシン，エスシタロプラムが挙げられているが，試験の対象が中国人患者に限定されているため，一般化可能性は低いと考えられる60。

抗凝固療法もしくはアスピリンの投与を受けている患者にSSRIを投与する場合は，胃を保護するためにプロトンポンプ阻害薬を考慮すべきである。ノルトリプチリンは出血のリスクを上昇させないと思われるため，選択肢となる。

（内田　裕之）

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その他の参照文献
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