モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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うつ病に対する精神刺激薬

精神刺激薬は倦怠感を緩和し，覚醒を促進して気分を高揚させる（機序は抗うつ薬とは異なる）。アンフェタミンはうつ病の治療薬として1930年代から用いられており1，最近ではモダフィニルが標準的抗うつ薬の補助薬として評価されている2。アンフェタミンは耐性と依存を形成する傾向があるので，現在ではうつ病の治療においてはほとんど使用されていない。高用量で長期間使用すると妄想性精神病を合併する3。現在ではメチルフェニデートが広く用いられているが，同様の欠点があるかもしれない。モダフィニルは耐性，依存，精神病を起こさないと考えられ，アンフェタミンのような著しい多幸感はもたらさないようである。armodafinilはモダフィニルの長時間作用性の異性体であり，一部の国で使用可能である。

精神刺激薬と標準的抗うつ薬の重要な相違点は，精神刺激薬では通常，数時間以内に気分高揚効果が現れるが，抗うつ効果は短時間しか持続しないことである。したがって，即効性が求められ，依存が問題にならない場合（例：終末期疾患に関連したうつ病）にはアンフェタミンとメチルフェニデートが有用かもしれない。（可能な場合は）ケタミンの使用を検討する余地がある。また，標準的治療に反応しない，重度で長期化したうつ病にも使用が正当化される可能性がある（例：精神外科的処置が検討されている場合）。モダフィニルは，より幅広い患者に対する抗うつ薬の補助薬として，また過眠や倦怠感に対する特異的な治療としても使用が正当化されうる4。

表3.12に様々な臨床状況における精神刺激薬の使用に対する裏付け（あるいは裏付けの欠如）の概要を示す。一般的にうつ病に対する精神刺激薬の使用に関するデータは乏しく，一貫していない5-7。精神刺激薬は，短期的および長期的な安全性が明確に確立されていないので，うつ病に対するどの精神刺激薬のどのような使用に際しても慎重に検討すべきである。表3.11に挙げられている個々の薬剤についても使用を推奨しているわけではない。

表3.12　うつ病に対する精神刺激薬

臨床使用 評価された投与法 コメント 推奨
単純なうつ病に対する単剤治療 モダフィニル100-200mg/日8, 9 症例報告のみで，効果は証明されていない 標準的な抗うつ薬の方が好ましい。単純なうつ病に対しては精神刺激薬の単剤治療は避けるべきである10。メタ解析で，補助療法は臨床的に有意な改善に関連するが，単剤治療はそうではないことが示されている7
メチルフェニデート20-40mg/日11, 12 効果はわずかである
dexamphetamine 20mg/日11 効果はわずかである
治療反応を加速または改善させる補助療法 SSRI＋メチルフェニデート10-20mg/日13, 14 反応までの時間に対して明確な効果はない 一般には精神刺激薬は推奨されないが，モダフィニルは有用な可能性がある
SSRI＋モダフィニル400mg/日15 SSRI単剤より反応が改善する
TCA＋メチルフェニデート5-15mg/日16 1件の非盲検試験では反応が早くなることが示唆されている
SSRIまたはSNRI＋リスデキサンフェタミン20-70mg/日17 プラセボに対する優位性を示していない
倦怠感と過眠を伴ううつ病に対する補助療法 SSRI＋モダフィニル200mg/日18, 19 過眠に対してのみ効果がある。モダフィニルは希死念慮を誘発しうる 倦怠感に対して効果がある可能性があるがエビデンスは弱い。倦怠感が著明で他の治療が奏効しない場合の選択肢である
SSRI＋メチルフェニデート10-40mg/日20 ホスピスの患者で倦怠感に対して明確な効果がある
治療抵抗性うつ病に対する補助療法 SSRI＋モダフィニル100-400mg/日 7,21-26 主として倦怠感と日中の眠気に対して効果がある。10件の試験のメタ解析で，抑うつ症状の臨床的に有意な改善が示唆されている7 データは限られている。モダフィニルは倦怠感27および認知機能28に有用な可能性がある
MAOI＋dexamfetamine 7.5-40mg/日29またはリスデキサンフェタミン50mg/日30 症例集積研究1件および症例報告1件で支持されている 精神刺激薬は治療抵抗性うつ病に対する選択肢ではあるが他の選択肢の方が支持される
観察研究1件で，メチルフェニデートにより自傷行為または自殺企図が減少する可能性があることが示唆されている31
メチルフェニデートまたはdexamfetamine±抗うつ薬32 大規模な症例集積研究（n＝50）で大多数の患者における有効性が示唆されている
リスデキサンフェタミン20-70mg/日＋抗うつ薬7, 17, 33 2件のメタ解析で，抑うつ症状に対し，プラセボと比較して有意ではないがわずかに効果があることが示されている
双極性うつ病に対する補助療法34, 35 気分安定薬および/または抗うつ薬＋モダフィニル100-200mg/日36 プラセボよりも有意に優れている 他の標準的な治療法が奏効しなかった場合に可能な選択肢である。ここに参照文献として挙げた試験のメタ解析で，精神刺激薬はプラセボよりも忍容性が良好で全体として利益があることが示されている37
治療下での躁病発症のエビデンスはない34, 37, 38
気分安定薬＋armodafinil 150-200mg/日38 一部の評価項目ではプラセボより優れている
気分安定薬＋メチルフェニデート10-40mg/日39 結果は様々であるが，ほぼ肯定的である
気分安定薬および/または抗精神病薬＋リスデキサンフェタミン20-70mg/日40 患者報告による評価項目において，プラセボよりも改善率が高い
癌終末期における単剤治療または追加療法 メチルフェニデート5-30mg/日41-45 症例集積研究と前方視的非盲検試験 余命数週間の場合には有用な治療選択肢である
dexamfetamine 2.5-20mg/日46, 47 気分，倦怠感，疼痛に対して有益な効果がある
メチルフェニデート20mg/日＋ミルタザピン30mg/日48 RCTでは，併用療法の開始3日目から効果が示されている
メチルフェニデート20mg/日＋SSRI49 RCTでは，併用療法の有益性は示されていない
モダフィニル200mg/日50 癌に関連する重度の倦怠感もみられる患者でのみ，抑うつスコアに対する効果がある
高齢者のうつ病に対する単剤治療または追加療法 メチルフェニデート1.25-20mg/日51-53 3件のプラセボ対照試験で支持されている。気分と活動性に対して速やかな効果がある 標準的な抗うつ薬に対して忍容性がない場合，または禁忌の場合にのみ推奨される
メチルフェニデート5-40mg＋citalopram 20-60mg/日54 1件のプラセボ対照試験がある。併用療法ではいずれの単剤治療よりも速やかに反応がみられる 心拍数のモニタリングを行う（1件の試験で心拍数の有意な上昇が認められた）54
脳卒中後うつ病に対する単剤治療 メチルフェニデート5-40mg/日55-58 2件のプラセボ対照試験55, 58を含め，評価は一定しない。気分に対する効果は数日後にみられる 標準的な抗うつ薬の方が好ましい。さらなる研究が必要。精神刺激薬は認知機能や運動機能を改善する可能性がある
モダフィニル100mg/日59 症例報告が1件ある
身体疾患に続発するうつ病に対する単剤治療 メチルフェニデート5-20mg/日60 データは限定的である 精神刺激薬は適切な治療法ではない。標準的な抗うつ薬の方が好ましい
dexamfetamine 2.5-30mg/日61, 62
HIVに伴ううつ病と倦怠感に対する単剤治療 dexamfetamine 2.5-40mg/日63, 64 1件の良質な比較研究で支持されている64
気分と倦怠感に対して有益な効果がある 		標準的な抗うつ薬で倦怠感が改善しない場合に可能な治療選択肢である
外傷性脳損傷に伴ううつ病に対する単剤治療 メチルフェニデート5-20mg/日65, 66 抑うつ症状，日中の眠気および認知機能を改善する この適応には抗うつ薬より優れているようであるが，データは2件の試験に限られている
＜編集協力者コメント＞

うつ病に対する精神刺激薬の使用は，本邦では承認されていない。

（内田　裕之）

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