モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
TOP薬物動態死後の血中濃度の解釈

死後の血中濃度の解釈

生存中の体内における薬剤分布については多くのことが知られているが，死後における同様のパラメータについてわかっていることは比較的少ない。多くの薬剤は死後に分布が変化するが，この影響の機序と程度に関する研究は現実的に明確な理由から非常に少ない。生存中の「血漿中」濃度と死後のある時点で測定した（通常は大腿動脈から得た「全血」の）血中濃度は大幅に異なる可能性があるということしかいえない。

この変化には多くのプロセスが関わっている。生存中は，薬剤を特定の臓器や組織に濃縮させる機能が働いている。死後は細胞膜が崩壊するため受動拡散が生じ，薬剤によっては血中濃度が生存中より高くなる［これは死後再分布（PMR）として知られている。多くの異なるプロセスが関わっているので，「toxicological nightmare（毒性学の悪夢）」1といわれてきた］。さらに主要臓器を囲む主要血管中の薬物濃度が，比較的遠位にある末梢血管中の薬物濃度よりもはるかに高い場合が多い2。PMR等のプロセスは温度と時間に依存するため，血中濃度の変化を決定する重要な因子は死後の経過時間と保存状態である3。PMRは分布容積が大きい薬剤（生前に血中濃度よりはるかに高い組織濃度を示す薬剤）ほど大きくなる傾向があり，生前に長期投与されていた場合には特に大きくなる傾向がある。

他にも重要なプロセス4として，死後に化合物が合成されることがある。例えば，身体はγ-ヒドロキシ酪酸を産生することができる。外傷があると酵母が侵入し，グルコースを代謝してアルコールを産生する可能性がある。他にも細菌による薬剤の分解という現象があり（例：クロナゼパム，ニトラゼパム），これは真菌によっても引き起こされる。また，薬物（コカイン等）によっては死後も代謝が継続するようにみえるものもある（ただし，単に親化合物が化学的に不安定である場合もある）。

死後の薬物濃度の変化に関与する因子のいくつかと，このプロセスから生じる可能性のある結果を表11.3に示す。一般的に，死後の血中濃度単独では妥当な解釈はできない。専門家の一致した意見では，生前の血中濃度に関するデータがあっても，ほとんどの状況下におけるほとんどの薬剤では死後の血中濃度を解釈することは不可能に近い。例えば，死後の血中濃度が高かったとしても，他に過量服薬を疑う所見がなければ，過量服薬による死亡が示唆されるわけではない。死後検体の分析結果の解釈に有用な参照情報源としては，KetolaとKriikkuのシステマティック・レビュー5，KetolaとOjanperaのシステマティック・レビュー6の2つがある。死亡に対する薬剤の関与を考察する場合には，常に専門家の意見を求めるべきである7。

表11.3　死後の血中濃度を左右する因子

因子 例 結果
組織から血液への薬剤再分布 分布容積が大きい薬剤の大半（例：クロザピン8, 9，オランザピン10，メサドン11，SSRI12，TCA，ミルタザピン13，リチウム14）
リスペリドン15，アリピプラゾール16，クエチアピン16ではあまり生じないだろう 		死後の血中濃度は生前の血中濃度の10倍以上にもなりうる6
血液と臓器で薬剤分布が不均一（すなわち採血部位が測定値に影響する） 大半の薬剤5, 17（例：クロザピン，TCA，SSRI，デュロキセチン18，ベンゾジアゼピン系薬剤，クエチアピン19） 血中濃度は死後の採血部位によって異なり，数倍の差がある場合もある（例：大腿と心臓）
死後の組織における薬剤の減少（通常は細菌分解による） 研究は限られているが，オランザピン，リスペリドン20，一部のベンゾジアゼピン系薬剤等で生じることが知られている。アミトリプチリン，ミルタザピン，ゾルピデムは真菌により代謝されることがある21, 22 死後の血中濃度が生前の血中濃度より低くなる可能性がある
死後の代謝/分解 コカインは死後に代謝/分解される。他にも死後の検体では不安定な薬剤が多い。外傷後は酵母がエタノールを産生する可能性がある4 生前より死後の方が，血中濃度が低くなる場合もあれば（コカイン），高くなる場合もある（アルコール）

（吉田　和生）

参照文献
  1. Pounder DJ, et al. Post-mortem drug redistribution–a toxicological nightmare. Forensic Sci Int 1990; 45:253–263.
  2. Ferner RE. Post-mortem clinical pharmacology. Br J Clin Pharmacol 2008; 66:430–443.
  3. Flanagan RJ, et al. Analytical toxicology: guidelines for sample collection postmortem. Toxicol Rev 2005; 24:63–71.
  4. Kennedy MC. Post-mortem drug concentrations. Intern Med J 2010; 40:183–187.
  5. Ketola RA, et al. Drug concentrations in post-mortem specimens. Drug Test Anal 2019; 11:1338–1357.
  6. Ketola RA, et al. Summary statistics for drug concentrations in post-mortem femoral blood representing all causes of death. Drug Test Anal 2019; 11:1326–1337.
  7. Flanagan RJ. Poisoning: fact or fiction? Med Leg J 2012; 80:127–148.
  8. Flanagan RJ, et al. Effect of post-mortem changes on peripheral and central whole blood and tissue clozapine and norclozapine concentrations in the domestic pig (Sus scrofa). Forensic SciInt 2003; 132:9–17.
  9. Flanagan RJ, et al. Suspected clozapine poisoning in the UK/Eire, 1992–2003. Forensic Sci Int 2005; 155:91–99.
  10. Saar E, et al. The time-dependant post-mortem redistribution of antipsychotic drugs. Forensic Sci Int 2012; 222:223–227.
  11. Caplehorn JR, et al. Methadone dose and post-mortem blood concentration. Drug Alcohol Rev 2002; 21:329–333.
  12. Lewis RJ, et al. Paroxetine in postmortem fluids and tissues from nine aviation accident victims. J Anal Toxicol 2015; 39:637–641.
  13. Launiainen T, et al. Drug concentrations in post-mortem femoral blood compared with therapeutic concentrations in plasma. Drug Test Anal 2014; 6:308–316.
  14. Soderberg C, et al. Reference values of lithium in postmortem femoral blood. Forensic Sci Int 2017; 277:207–214.
  15. Linnet K, et al. Postmortem femoral blood concentrations of risperidone. J Anal Toxicol 2014; 38:57–60.
  16. Skov L, et al. Postmortem femoral blood reference concentrations of aripiprazole, chlorprothixene, and quetiapine. J Anal Toxicol 2015; 39:41–44.
  17. Rodda KE, et al. The redistribution of selected psychiatric drugs in post-mortem cases. Forensic Sci Int 2006; 164:235–239.
  18. Scanlon KA, et al. Comprehensive duloxetine analysis in a fatal overdose. J Anal Toxicol 2016; 40:167–170.
  19. Breivik H, et al. Post mortem tissue distribution of quetiapine in forensic autopsies. Forensic Sci Int 2020; 315:110413.
  20. Butzbach DM, et al. Bacterial degradation of risperidone and paliperidone in decomposing blood. J Forensic Sci 2013; 58:90–100.
  21. Martinez-Ramirez JA, et al. Search for fungi-specific metabolites of four model drugs in postmortem blood as potential indicators of postmortem fungal metabolism. Forensic Sci Int 2016; 262:173–178.
  22. Martinez-Ramirez JA, et al. Studies on drug metabolism by fungi colonizing decomposing human cadavers. Part II: biotransformation of five model drugs by fungi isolated from post-mortem material. Drug Test Anal 2015; 7:265–279.