モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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向精神薬と手術

麻酔薬以外の薬剤が手術や麻酔プロセスに及ぼす影響については，研究がほとんどない1, 2。そのため実際の使用は，主に理論的考察，症例報告，臨床での使用経験，個人的な意見に基づいて行われている。したがって，この分野の推奨事項は必然的に推論に基づいたものとなる。手術時および周術期に投与を継続するかどうかは，相互に影響を及ぼす様々な要因を考慮して判断する必要がある。一般的に考慮すべき点として，以下のような事柄が挙げられる。

  • 全身麻酔中に胃内容物を気道内に吸い込む危険性がある。このため，通常，手術前6時間以上は絶食とするが，水等の清澄な液体は摂取後2時間以内に胃から排出されるため，常用薬を服用するための水等は，手術の2時間以上前であれば摂取してもよい3。
  • 手術時に使用する薬剤と常用薬による相互作用が起こることがあり，薬剤によっては絶対的禁忌となる。こうした相互作用には，麻酔科医が適切な麻酔薬を選択することで対処するのが通常であるが，常用薬を一時的に中断する場合もある。手術時に使用する薬剤と向精神薬の重大な相互作用には以下のようなものがある。
    • enfluraneは，三環系抗うつ薬の投与を受けている症例でけいれん発作を誘発する可能性がある4-6。
    • ペチジン等のセロトニン性オピオイドは，MAOIの投与を受けている症例では致死性の「興奮性」反応を誘発する可能性があり，SSRIの投与を受けている症例ではセロトニン症候群を引き起こす可能性がある4-7。
    • 揮発性麻酔薬（halothane，enflurane等）はQTcを延長するため8，QT延長作用のある薬剤を投与され，QT延長のECG所見があるケースでは通常は投与すべきではない。
さらに以下の事柄が挙げられる。
  • 大手術によって，電解質障害，コルチゾールとカテコールアミンの放出等の著明な生理学的変化が誘発される。
  • 手術ストレスや麻酔時に用いられた薬剤によって，術後に胃内容または胃腸内容うっ滞が生じることがあるため，薬剤の経口吸収性が低下する可能性がある。

継続すべきかせざるべきか

ほとんどの場合，担当麻酔科医の同意があれば，周術期も向精神薬は継続すべきである。表13.4に手術時に向精神薬を継続することのメリットやその他の点をまとめている。

表13.4　向精神薬と手術

薬剤または薬剤群 考慮すべき点 手術時の安全性 代替の製剤
抗けいれん薬
4, 9-11
  • CNS抑制作用があるため，麻酔薬の必要量が減少する可能性がある
  • 薬物濃度モニタリングが必要な場合がある
  • プロポフォールは減量が必要な場合がある
  • 術前に使用されており，鎮痛作用がある
おそらく安全と考えられるので，てんかん症例の場合は通常は投与を継続する ほとんどの国ではカルバマゼピン液剤または坐薬がある。100mg錠＝125mg坐薬。最大1g/日を4回に分けて直腸に投与する
フェニトイン静注薬または液剤がある。静注量＝経口量
バルプロ酸ナトリウム静注薬または液剤がある。静注量＝経口量
錠剤を粉砕し，水と混ぜる場合は，事前に地域のガイドラインまたは製薬会社の示す安定性データを確認すること
液剤および口腔内崩壊錠がかなり広く流通している
抗うつ薬
- MAOI3, 4, 12-16
  • ペチジンおよびデキストロメトルファンとの間には危険な相互作用があり，致死性となることもある（セロトニン症候群または昏睡/呼吸抑制のおそれがある）
  • 吸入麻酔薬や神経筋遮断薬の作用が減弱する
  • 交感神経作動薬は高血圧クリーゼを起こすことがある（ケタミン，エフェドリン，pancuroniumは避ける）17
  • フェニレフリン，エピネフリン，ノルエピネフリンは反応を増強する
  • MAO阻害は最長2週間持続するため，早めに中止することが必要である
  • 手術の2週間前にmoclobemideに切り替えれば，手術当日まで投与継続が可能である（手術当日にはmoclobemideは投与しないこと）
 おそらく安全ではないと考えられるが，継続が不可欠な場合は，麻酔薬を慎重に選択すればリスクを抑えることができる可能性がある なし
抗うつ薬
- SSRI4-7, 15, 18-20
  • ペチジン，フェンタニル，ペンタゾシン，トラマドールのいずれかと併用すると，セロトニン症候群の危険性がある
  • 時折けいれん発作が報告されている
  • 中止すると離脱症候群が起こることや再発リスクが高まることがある
  • 手術を受けるケースでは必ず低ナトリウム血症がないことを確認する21
  • 手術時に使用する薬剤との間に様々な相互作用がある（例：コデインやオキシコドン等のプロドラッグの変換が阻害される）
  • ベンラファキシンによりオピオイド誘発性の筋強剛が惹起されることがある
  • 周術期出血のリスクを高める
おそらく安全と考えられるが，他のセロトニン作動性薬剤は使用しないこと ほとんどの国ではエスシタロプラム，fluoxetine，パロキセチンの液剤がある
ミルタザピンの口腔内崩壊錠は周術期に（悪心に対して）使用されている22
抗うつ薬
- 三環系抗うつ薬
4-6, 15, 18, 20, 23
  • α1遮断で低血圧を生じる可能性や，エピネフリンおよびノルエピネフリンの作用を阻害する可能性がある
  • 交感神経刺激を増加させる動作（例：挿管）に注意が必要である17
  • ペチジン，ペンタゾシン，トラマドールのいずれかと併用すると，セロトニン症候群の危険性がある（クロミプラミン，アミトリプチリン）
  • 多くの薬剤によってQT間隔延長が生じるため，不整脈が起こりやすい
  • ほとんどの薬剤によってけいれん閾値が低下する
  • 深部体温低下を軽減する可能性がある
  • 交感神経作動薬で反応が増強されることがある
  • 投与中止後数日間は作用が持続するため，手術のしばらく前に中止することが必要である
  • クロミプラミンとアミトリプチリンは出血のリスクを高める可能性がある
  • 鎮痛作用があるため，オピオイドの必要量が減少する可能性がある
明らかではないが，慎重に麻酔薬を選択する必要がある
手術前に徐々に中止することを勧める専門家もいる 		アミトリプチリン液剤がある。酸性なので経腸栄養に影響がある可能性がある
ドスレピンカプセルは開けて，水と混ぜてから流すことができる。錠剤を粉砕するよりもこの方が好ましい
ほとんどの三環系抗うつ薬に強い局所麻酔作用がある。液剤の経口投与は局所麻痺を起こしやすい
抗精神病薬 4, 15, 24-28
  • 一部の抗精神病薬は麻酔科臨床で広く用いられている
  • ほとんどの薬剤によって不整脈リスクが上昇する
  • α1遮断で低血圧を生じる可能性や，エピネフリンおよびノルエピネフリンの作用を阻害する可能性がある
  • ほとんどの薬剤によってけいれん閾値が低下する
  • 術中の深部体温低下を増進することがある
  • 手術時の使用の安全性を示すエビデンスがいくつかある29
  • クロザピンは麻酔からの回復を遅らせることがある
  • 吸入麻酔薬はドパミン代謝に影響を及ぼす可能性がある
  • オランザピンの術前投与によりせん妄のリスクが低下する30。アリピプラゾールの術前投与でも同様に低下する可能性がある31
  • SGAの使用により術後の悪心が軽減する可能性がある32
おそらく安全と考えられるので，再発を防ぐため通常は投与を継続する33 一部の抗精神病薬は液剤がある
一部の液剤は経鼻胃投与に用いることができる
錠剤を粉砕し，水と混ぜる場合は，事前に地域のガイドラインまたは製薬会社の示す安定性データを確認すること
ベンゾジアゼピン系薬剤4, 9
  • 導入麻酔薬および維持麻酔薬の必要量が減少する
  • 多くの薬剤は作用が長時間持続する（数日間または数週間）ため，早めに中止する必要がある
  • 離脱症状が生じる可能性がある
おそらく安全と考えられるので，通常は投与を継続する ジアゼパムは液剤，筋注薬，静注薬，直腸坐薬がある（筋注投与は避けること）
ミダゾラムはバッカル液剤がある
ロラゼパムは舌下剤（通常の錠剤を使用），筋注薬，静注薬がある
リチウム3, 4, 12, 15
  • 脱分極性および非脱分極性筋弛緩薬の作用を延長させる
  • 手術に伴う電解質障害や腎機能低下により，リチウム毒性が生じることがある。脱水を防ぎ，NSAIDsは使用しないこと
  • 不整脈のリスクが上昇する可能性がある
小手術の場合はおそらく安全だが，通常，大手術の前は投与を中止し，電解質が正常に戻った後に再開する
徐々に中止することが不可欠である。麻酔科医はこのことをよくわかっていないかもしれない34 		リチウムのバイオアベイラビリティは製品によって異なる。リチウム塩の等価量に注意する。炭酸リチウム200mg＝クエン酸リチウム509mg
クエン酸リチウムは液剤があり，通常は1日2回投与する
メサドン3, 9
  • オピオイドの必要量が減ることがある
  • ナロキソンにより離脱症状が誘発されることがある
  • メサドンはQT間隔を延長する
  • オピオイドを使用する場合は，完全作動薬のみを使用すること（ブプレノルフィンは避ける）
おそらく安全と考えられるので，通常は投与を継続する 筋注量＝経口量
モダフィニル35, 36
  • 限られたデータでは，麻酔を阻害する作用はないことが示唆されている
  • 麻酔後の回復が改善する
おそらく安全と考えられるが，データは限られている なし
プレガバリン37 術前にプレガバリンを投与することで術後の悪心が軽減される 安全 なし

CNS：中枢神経系，MAOI：モノアミン酸化酵素阻害薬，NSAIDs：非ステロイド性抗炎症薬，SSRI：選択的セロトニン再取り込み阻害薬

単に「絶飲食」という理由で術前に向精神薬やその他の薬剤が（誤って，および/または漫然とではあるが）中断されることも多い1。「絶飲食」とする理由は，術前準備，意識消失，術後に腸を休めるため，手術自体の結果等がある。また，多くの場合は悪心や嘔吐のために，入院中に経口薬に対して不耐性が生じることもある。向精神薬を継続する判断をした場合は，意図せず投与が中断されることがないように，医療・看護スタッフにその旨を明確に伝える必要がある。

喫煙

手術を受けて回復するまで病院で過ごす多くのケースでは，喫煙の機会はほとんどまたは全くないと考えられる。突然の禁煙は精神状態に影響を及ぼす可能性が高く，また，向精神薬を継続する場合は薬物毒性を生じる可能性がある（Chapter 11─薬物動態の「喫煙と向精神薬」の項を参照のこと）。

製剤の変更

手術に関連した様々な理由により，代替の投与経路や製剤を選択することもある。この場合は，バイオアベイラビリティも変化する可能性があるため，適切な用量および頻度で処方するよう注意する。場合によっては，経口薬を液剤として，または錠剤を粉砕して，経鼻胃管（NG），経皮内視鏡的胃瘻チューブ（PEG），空腸瘻チューブから投与することもある。バイオアベイラビリティの問題は，薬剤が投与チューブの素材に吸着することでも起こりうる。

向精神薬中止に伴うリスク

  • 再発（特に数日以上投与を中止した場合）38。
  • 病状の悪化。例えば，リチウム39や抗うつ薬40あるいは抗精神病薬41を急に中止すると双極性感情障害の転帰が悪化する。
  • 自殺。抗うつ薬を中止すると自殺リスクが高くなるおそれがある42。
  • 離脱症状。周術期の診断が複雑になる可能性がある。
  • せん妄。抗精神病薬43や抗うつ薬6を中止した症例に多くみられる。

向精神薬継続に伴うリスク

  • 麻酔薬や周術期に投与される薬剤との，薬物動態学的相互作用や薬力学的相互作用の可能性。
  • 出血の可能性の上昇（例：SSRI）44。
  • 低血圧/高血圧（向精神薬によって異なる）23, 24。
  • 深部体温への影響（例：フェノチアジン系薬剤）。

（小澤　千紗）

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