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電気けいれん療法（ECT）と向精神薬

電気けいれん療法（ECT）施行中も向精神薬を継続することは多く，いくつかの向精神薬（特に抗うつ薬1, 2）はECTの効果を増強する。

種々の向精神薬がECTのけいれん時間に及ぼす影響を表3.11にまとめた。この分野では対照が十分な研究はほとんどないということを理解したうえで，これらを解釈すべきである。

また，麻酔薬の選択がけいれん時間3-8，発作後の錯乱の重症度およびECTの有効性9, 10に大きな影響を及ぼすことにも注意が必要である。麻酔薬としてケタミンを使用しても，ECTによる転帰は改善しない11, 12が，ECT初期に抑うつ症状を改善させるという短期的な利益はもたらすと考えられる13。併用薬以外にも多くの要因がけいれんの閾値と時間に影響を及ぼす14。

けいれん閾値を低下させる薬剤を使用している場合，治療は低エネルギー刺激（50mC）から開始することが望ましい。医療スタッフはけいれんの遷延の可能性について注意し，ジアゼパム静注を準備しておくべきである。けいれん閾値を上昇させる薬剤については当然，高刺激が必要になる可能性がある。けいれん閾値を低下させたりけいれん時間を延長させたりする方法もあるが54，詳細については他書を参照されたい。

ECTは錯乱と見当識障害を高頻度に誘発し，稀ではあるがせん妄も引き起こす。リチウムの併用下でせん妄のリスクが高まる可能性がある34。セロトニン症候群がみられた症例報告も2件あり，1例はトラゾドン，bupropion，クエチアピンの併用下でECT後に55，もう1例はリチウムを投与した患者でECT施行中に発現した56。綿密な観察が必須である。非常に限られたデータでは，ECT後の錯乱の緩和にチアミン（200mg/日）を使用することを支持している57。ノルトリプチリンはECTの有効性を高め，認知機能の副作用を軽減すると考えられる1。認知機能改善薬（ドネペジル，メマンチン，リバスチグミン）は認知機能を改善し，ECTが誘発する認知機能の副作用を軽減すると考えられる（かつ安全なようである）58, 59。頭痛については，予防としてイブプロフェン60，治療としてスマトリプタン点鼻薬61を使用してもよい。

表3.11　向精神薬がECTのけいれん時間に及ぼす影響

薬剤 ECTのけいれん時
間への影響		 コメント3, 15-18
ベンゾジアゼピン系薬剤19 減少させる
エビデンスは様々であり，臨床的意義は明らかではない 		ベンゾジアゼピン系薬剤はすべてけいれん閾値を上げる可能性があるので，可能であれば避ける。長時間作用型薬剤が多く，ECTの数日前から中断する必要がある。ベンゾジアゼピン系薬剤は麻酔を困難にし，ECTの効果を低下させる可能性がある
鎮静が必要な場合には，ヒドロキシジンを検討する。ベンゾジアゼピン系薬剤が非常に長期間にわたって使用されており中止できない場合は，ベンゾジアゼピン系薬剤を継続し，ECTの刺激を両側で上げる
SSRI2, 20-23 影響はわずかだが，少し増加させる可能性がある 一般的にECT中の使用は安全と考えられている。麻酔薬と複雑な薬物動態学的相互作用が起こりうるので注意する。fluoxetineおよびパロキセチンとECTの併用で，セロトニン症候群の孤立症例が報告されている24, 25
ベンラファキシン26 標準的な用量では影響はわずかである 少数のデータではけいれん時間に影響しないと示唆されているが，300mg/日以上の用量では心停止のリスクを増加させる可能性がある27。高用量では明らかにけいれんを誘発しやすい。ECG検査を行うことが推奨される
ミルタザピン2, 28 影響はほとんどないが，少し増加させる 他の抗うつ薬と同様にECT中の使用は安全と考えられており，ECTの有効性を高める可能性がある。ECT後の悪心と頭痛を軽減する可能性がある
デュロキセチン29, 30 不明 1件の症例報告では，デュロキセチンはECT中に問題なく使用できることが示唆されている。他の報告では，デュロキセチンと心室性頻脈が関連付けられている
TCA2, 21, 31 増加させる可能性がある ECTに関するデータはほとんどないが，TCAの多くはけいれん閾値を下げる。TCAはECT後の不整脈と関連し，高齢者や心疾患がある患者には避けるべきである。その他の患者ではECT中もTCAを続けるのが望ましい。注意深いモニタリングが必須である。低血圧とけいれんが長引くリスクに注意する
MAOI32 影響はわずかである ECTに関するデータは非常に少ないが，MAOI投与中のECT施行には長い歴史がある
MAOIはけいれん時間には影響しないと考えられるが，麻酔に用いられることがある交感神経作動薬との相互作用で高血圧クリーゼを起こす可能性がある。セレギリン経皮投与は安全である33
MAOIはECT中も継続できるが，麻酔医にそのことを伝える必要がある。低血圧に注意する
リチウム34-37 増加させる可能性がある リチウムとECTに関するデータは一貫していない。併用するとせん妄や錯乱が起こる可能性が高まるため，ECTの48時間前にリチウムを中断することを推奨する専門家もいる。英国ではリチウム投与中でもECTを用いることが多いが，この場合は低刺激から開始し，特に注意深くモニタリングする。併用の忍容性は通常良好である38。リチウムは，スキサメトニウム等の非脱分極性神経筋遮断薬の効果を増強することに注意する。チオペンタールまたはプロポフォールとリチウムの併用は，けいれん閾値を下げる39
抗精神病薬40-44 影響は様々である。フェノチアジン系薬剤とクロザピンでは増加する
その他については明らかな影響は報告されていない 		公表されたデータは少ないが，幅広く使用されている。フェノチアジン系薬剤とクロザピンはけいれん時間を延長させる可能性が最も高く，ECT前の中止を推奨する専門家もいる。しかし，併用は安全とする報告もある（特にクロザピンは安全と思われ45, 46，現在は継続することが多い）。ECTはクロザピンに対する反応がみられない患者で効果が認められる47
ECTと抗精神病薬の併用は一般的には安全であると考えられている。アリピプラゾール，クエチアピン，ziprasidoneに関するデータはほとんどないが，これらも安全と思われる。1件の症例集積研究48では，抗精神病薬は発作後の認知機能障害を増加させることが示唆されている
抗けいれん薬49-52 減少させる 気分安定薬として用いるのであれば継続するが，高刺激の準備をすべきである（常に必要なわけではない）。てんかんに対して用いるのであれば，けいれん閾値を正常化する作用がある。相互作用の可能性がある。バルプロ酸はチオペンタールの作用を延長させることがあり，カルバマゼピンは神経筋遮断薬を阻害することがある。1件の小規模RCTでは，カルバマゼピンとバルプロ酸（全量投与 対 半量投与）とでけいれん時間，けいれん閾値および認知機能の転帰に有意差は認められなかった53。ラモトリギンは問題なく使用できると報告されている
バルビツール酸系薬剤 減少させる バルビツール酸系薬剤はすべてECTのけいれん時間への影響を減少させるが，鎮静麻酔薬として幅広く使用されている
チオペンタールとメソヘキシタールは不整脈と関連する可能性がある

ECG：心電図，ECT：電気けいれん療法，MAOI：モノアミン酸化酵素阻害薬，SSRI：選択的セロトニン再取り込み阻害薬，TCA：三環系抗うつ薬

（内田　裕之）

参照文献
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