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精神科における静注用製剤

静注（IV）は，精神科以外では薬剤投与の主な非経口投与経路の1つである（表14.8参照）。静注の利点には，速やかな作用発現，正確な漸増，患者毎の投与計画，肝代謝の回避等がある。欠点としては過敏反応，副作用の発現頻度，感染リスク，全体的なコストの増加等が最も多く議論されている。他の医療分野と異なり，精神科では静注の利用度が著しく低い。その証拠に，英国で2013年にPrescribing for Mental Health Observatoryが実施した監査では，記録されていた急性障害のエピソード2,172例のうち，静注用製剤が用いられたのはわずか2例にとどまっていた1。

静注経路による向精神薬の投与は主に急性の行動障害の管理に焦点が当てられてきたが，その適応には幅広い診断が含まれ，とりわけ感情障害や不安障害もある。静注用製剤を安全に投与するには特別な注意と専門知識が必要であることから，静注は，標準治療によって望ましい効果が得られなかった場合に，特別な臨床状況下（訓練を受けたスタッフが配置され，最適なモニタリング，蘇生装置，人工呼吸器のすべてをすぐに利用できる総合病院等）で検討されることが最も多い2。静注でのみ投与が可能な薬剤もある（例：brexanolone）。

表14.8　精神科における静注用製剤

薬剤 適応 クラス 容量a 副作用b コメント
ビペリデン3 アカシジア 末梢性抗コリン薬 5 mg 特記すべきものはない エビデンスは弱い
brexanolone4, 5(allopregnanolone) 産後うつ病 γ-アミノ酪酸（GABA）-A 受容体の正のアロステリック調節因子 用量は体重に基づき，推奨される最大量は90 μg/kg/h 眠気，口渇，意識消失，顔面紅潮 点滴静注を終えるまでに約60時間（2日半）かかる
citalopram うつ病6, 7 SSRI 10-20 mg 疲労，不眠症，不安，頭痛 重篤な有害事象は報告されていない
治療抵抗性のOCD8 20-80 mg
クロミプラミン8-11 治療抵抗性OCD TCA 150-250 mg 悪心，低血圧，徐脈 著しい改善が認められることがある
デクスメデトミジン 12-17 急性障害 高選択的α2-アドレナリン受容体作動薬 0.2-1.4 μg/kg/h 徐脈，低血圧 ICU での投与のみ妥当
ジアゼパム18 急性障害 ベンゾジアゼピン系薬剤 5-20 mg 呼吸抑制 入手可能なエビデンスが不足しているものの，広く使用されている
ドロペリドール19-24 急性障害 ブチロフェノン（D2拮抗薬） 5-10 mg QT 延長に関する懸念が古くからあったが，後のレビューや試験で異議が唱えられている ドロペリドールとミダゾラムの併用はいずれか単剤より有効性が高い
ドロペリドール静注はロラゼパムより優れている
ハロペリドール 急性障害 24-27 ブチロフェノン（D2拮抗薬） 5-10 mg ジストニア，低酸素症 強固な最近のエビデンスはない
ECG が必須
せん妄 28-30 4-8 時間毎に2-2.5 mg
最大10 mgを低速ボーラス静注 		過鎮静
運動低下		 最新のエビデンスでは，ICU患者のせん妄に対してプラセボより優れた効果は示されなかった
ECGが必須
ケタミン 急性障害31-34 NMDA 受容体拮抗薬 1-5 mg/kg 呼吸ドライブに対する影響はない。心拍数と血圧を上昇させる可能性がある Royal College of Emergency Medicineによって支持されている
うつ病35-43 0.5 mg/kgを0.9％生理食塩水に希釈し，40分かけて投与（絶対投与量26-60 mg） 重篤な有害事象はない。解離がよくみられる。一過性の血圧上昇 最新のエビデンスでは週1回の点滴静注が支持され，以前のコクラン・レビュー（2015年）44より肯定的な結果が示されている
双極性うつ病44, 45 0.5 mg/kg 忍容性は良好 コクラン・レビュー（2015年）44ではエビデンスが限定的であることが示唆されているが，2018年の研究では安全かつ有効であることが示された
疲労46 0.5 mg/kg 軽度かつ一過性 安全かつ有効であるとみられる
ロラゼパム 急性障害23 ベンゾジアゼピン系薬剤 重大な副作用は報告されていない ドロペリドール静注より劣る
せん妄29 ロラゼパム3 mgを25 mLの0.9％生理食塩水に溶解する ハロペリドールとの併用投与であったため判断が難しい ロラゼパムとハロペリドールの併用はハロペリドール単剤より有効性が高い
ミダゾラム20, 21, 47, 48 急性障害 ベンゾジアゼピン系薬剤 2.5-15 mg 安全であるが，特に高用量では呼吸抑制が起こる可能性がある 高用量療法では有効性は高まらず，副作用の発現率が上昇する
ドロペリドールとの併用の方が有効性が高い
ニトロプルシド49 統合失調症 血管拡張薬 0.5 μg/kg/h 忍容性は良好 おそらく効果がない
オランザピン20-22, 50-52 急性障害 非定型抗精神病薬 1.25-20 mg 低酸素症，呼吸抑制，徐脈 適切なモニタリングを行えば安全
スコポラミン53（hyoscine） うつ病 抗コリン薬 4 μg/kg 重篤な有害事象はない。傾眠，霧視，口渇，頭のふらつき，血圧低下が報告されている 有効
トラゾドン54 うつ病 SARI 25-100 mgを250 mLの生理食塩水に溶解 重篤な有害事象はない。鎮静，発疹，めまい クロミプラミン静注と比較して差はない
バルプロ酸 急性障害55 気分安定薬 20 mg/kg 鎮静 ハロペリドールと比較して有効性は同程度で，重度の副作用は少ない
急性躁病56 500 mg ハロペリドールより作用発現が速い可能性がある

a対象となる研究に記載されていた用量範囲。

b研究で報告されていたものであるが，これらに限定されない。

ECG：心電図，ICU：集中治療室，NMDA：N-メチル-D-アスパラギン酸，OCD：強迫性障害，SARI：セロトニン遮断再取り込み阻害薬，SSRI：選択的セロトニン再取り込み阻害薬，TCA：三環系抗うつ薬

（岩田　祐輔）

参照文献
  1. POMH-UK. Topic 16a. Rapid tranquillisation in the context of the pharmacological management of acutely-disturbed behaviour. Royal College of Psychiatrists, 2017.
  2. Patel MX, et al. Joint BAP NAPICU evidence-based consensus guidelines for the clinical management of acute disturbance: de-escalation and rapid tranquillisation. Journal of Psychopharmacology 2018; 32:601–640.
  3. Hirose S, et al. Intravenous Biperiden in Akathisia: an open pilot study. The International Journal of Psychiatry in Medicine 2000; 30:185–194.
  4. Meltzer-Brody S, et al. Brexanolone injection in post-partum depression: two multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. The Lancet 2018; 392:1058–1070.
  5. Kanes S, et al. Brexanolone (SAGE-547 injection) in post-partum depression: a randomised controlled trial. The Lancet 2017; 390:480–489.
  6. Pompili M, et al. Response to intravenous antidepressant treatment by suicidal vs. Nonsuicidal Depressed Patients. J Affect Disord 2010; 122:154–158.
  7. Altamura AC, et al. Intravenous augmentative citalopram versus clomipramine in partial/nonresponder depressed patients: a short-term, low dose, randomized, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology 2008; 28:406–410.
  8. Pallanti S, et al. Citalopram intravenous infusion in resistant obsessive-compulsive disorder: an open trial. J Clin Psychiatry 2002; 63:796–801.
  9. Koran LM, et al. Rapid benefit of intravenous pulse loading of clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:396–401.
  10. Fallon BA, et al. Intravenous clomipramine for obsessive-compulsive disorder refractory to oral clomipramine: a placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:918–924.
  11. Karameh WK, et al. Intravenous clomipramine for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 19.
  12. Jakob SM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jama 2012; 307:1151–1160.
  13. Calver L, et al. Dexmedetomidine in the emergency department: assessing safety and effectiveness in difficult-to-sedate acute behavioural disturbance. Emergency Medicine Journal: EMJ 2012; 29:915–918.
  14. Ahmed S, et al. Dexmedetomidine Use in the ICU: Are We There Yet? Critical Care (London, England) 2013; 17:320
  15. Pasin L, et al. Dexmedetomidine reduces the risk of delirium, agitation and confusion in critically Ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2014; 28:1459–1466.
  16. Riker RR, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Jama 2009; 301:489–499.
  17. Bielka K, et al. Addition of dexmedetomidine to benzodiazepines for patients with alcohol withdrawal syndrome in the intensive care unit: a randomized controlled study. Annals of Intensive Care 2015; 5:33.
  18. Lerner Y, et al. Acute high-dose parenteral haloperidol treatment of psychosis. Am J Psychiatry 1979; 136:1061–1064. 1010.1176/ajp.1136.1068.1061.
  19. Knott JC, et al. Randomized clinical trial comparing intravenous midazolam and droperidol for sedation of the acutely agitated patient in the emergency department. Annals of Emergency Medicine 2006; 47:61–67.
  20. Chan EW, et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitated patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Annals of Emergency Medicine 2013; 61:72–81.
  21. Yap CYL, et al. Intravenous midazolam-droperidol combination, droperidol or olanzapine monotherapy for methamphetamine-related acute agitation: subgroup analysis of a randomized controlled trial. Addiction 2017; 112:1262–1269.
  22. Taylor DM, et al. Midazolam-droperidol, droperidol, or olanzapine for acute agitation: a randomized clinical trial. Annals of Emergency Medicine 2017; 69:318–326.e311.
  23. Richards JR, et al. Chemical restraint for the agitated patient in the emergency department: lorazepam versus droperidol. The Journal of Emergency Medicine 1998; 16:567–573.
  24. Thomas H, Jr., et al. Droperidol versus haloperidol for chemical restraint of agitated and combative patients. Annals of Emergency Medicine 1992; 21:407–413.
  25. Möller HJ, et al. Efficacy and side effects of haloperidol in psychotic patients: oral versus intravenous administration. Am J Psychiatry 1982; 139:1571–1575.
  26. Nielssen O, et al. Intravenous sedation of involuntary psychiatric patients in New South Wales. Aust N Z J Psychiatry 1997; 31:273–278.
  27. MacNeal JJ, et al. Use of haloperidol in PCP-intoxicated individuals. Clinical Toxicology (Philadelphia, Pa) 2012; 50:851–853.
  28. Page VJ, et al. Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine 2013; 1:515–523.
  29. Hui D, et al. Effect of Lorazepam With Haloperidol vs Haloperidol Alone on Agitated Delirium in Patients With Advanced Cancer Receiving Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318:1047–1056.
  30. Girard TD, et al. Haloperidol and Ziprasidone for treatment of delirium in critical illness. N Engl J Med 2018; 379:2506–2516.
  31. The Royal College of Emergency Medicine Guidelines for the Management of Excited Delirium/Acute Behavioural Disturbance (ABD). in M Gillings JG, M Aw-Yong, eds., 2016.
  32. Isbister GK, et al. Ketamine as rescue treatment for difficult-to-sedate severe acute behavioral disturbance in the emergency department. Ann Emerg Med 2016; 67:581–587.e581.
  33. Le Cong M, et al. Ketamine sedation for patients with acute agitation and psychiatric illness requiring aeromedical retrieval. Emergency Medicine Journal: EMJ 2012; 29:335–337.
  34. Riddell J, et al. Ketamine as a first-line treatment for severely agitated emergency department patients. Am J Emerg Med 2017; 35:1000–1004.
  35. Caddy C, et al. Ketamine and other glutamate receptor modulators for depression in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2015:Cd011612.
  36. Phillips JL, et al. Single, Repeated, and Maintenance Ketamine Infusions for Treatment-Resistant Depression: A Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry 2019; 176:401–409.
  37. McGirr A, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials of ketamine in the rapid treatment of major depressive episodes. Psychological Medicine 2015; 45:693–704.
  38. Fava M, et al. Double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial of intravenous ketamine as adjunctive therapy in treatment-resistant depression (TRD). Molecular Psychiatry 2020; 25:1592–1603.
  39. Singh JB, et al. A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Frequency Study of Intravenous Ketamine in Patients With Treatment-Resistant Depression. Am J Psychiatry 2016; 173:816–826.
  40. Rodrigues NB, et al. Safety and tolerability of IV Ketamine in adults with major depressive or bipolar disorder: results from the Canadian rapid treatment center of excellence. Expert Opinion on Drug Safety 2020:1–10.
  41. Salloum NC, et al. Efficacy of intravenous ketamine treatment in anxious versus nonanxious unipolar treatment-resistant depression. Depress Anxiety 2019; 36:235–243.
  42. Finnegan M, et al. Ketamine versus midazolam for depression relapse prevention following successful electroconvulsive therapy: a randomized controlled pilot trial. J Ect 2019; 35:115–121.
  43. Grunebaum MF, et al. Ketamine for rapid reduction of suicidal thoughts in major depression: a midazolam-controlled randomized clinical trial. Am J Psychiatry 2018; 175:327–335.
  44. McCloud TL, et al. Ketamine and other glutamate receptor modulators for depression in bipolar disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; CD011611.
  45. Zheng W, et al. Rapid and longer-term antidepressant effects of repeated-dose intravenous ketamine for patients with unipolar and bipolar depression. J Psychiatr Res 2018; 106:61–68.
  46. Fitzgerald K, et al. Pilot randomized active-placebo controlled double-blind trial of low dose ketamine for the treatment of multiple sclerosis-related fatigue (1642). Neurology 2020; 94:1642.
  47. TREC G. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. Bmj 2003; 327:708–713.
  48. Spain D, et al. Safety and effectiveness of high-dose midazolam for severe behavioural disturbance in an emergency department with suspected psychostimulant-affected patients. Emergency Medicine Australasia: EMA 2008; 20:112–120.
  49. Brown HE, et al. Efficacy and Tolerability of Adjunctive Intravenous Sodium Nitroprusside Treatment for Outpatients With Schizophre nia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2019; 76:691–699.
  50. Martel ML, et al. A Large Retrospective Cohort of Patients Receiving Intravenous Olanzapine in the Emergency Department. Acad Emerg Med 2016; 23:29–35.
  51. Cole JB, et al. A Prospective Observational Study of Patients Receiving Intravenous and Intramuscular Olanzapine in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2017; 69:327–336.e322.
  52. Sud P, et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitated patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Annals of Emergency Medicine 2013; 61:597–598.
  53. Drevets WC, et al. Replication of scopolamine’s antidepressant efficacy in major depressive disorder: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Biol Psychiatry 2010; 67:432–438.
  54. Buoli M, et al. Is trazodone more effective than clomipramine in major depressed outpatients? A single-blind study with intravenous and oral administration. CNS Spectrums 2019; 24:258–264.
  55. Asadollahi S, et al. Efficacy and safety of valproic acid versus haloperidol in patients with acute agitation: results of a randomized, double-blind, parallel-group trial. International Clinical Psychopharmacology 2015; 30:142–150.
  56. Sekhar S, et al. Efficacy of sodium valproate and haloperidol in the management of acute mania: a randomized open-label comparative study. J Clin Pharmacol 2010; 50:688–692.