救急入院患者における薬剤誘発性の急性行動障害（ABD）

ABDあるいは「興奮性せん妄」は，あまり認識されていないが生命を脅かしうる症候群であり，せん妄，攻撃性，生理反応の調節不全をきたす¹。原因として違法薬物が最も多く，特にコカイン，合成カンナビノイド（「Spice」）等の新精神活性物質（NPS），メフェドロン等の精神刺激薬でよくみられる。薬物離脱や，医学的原因によるせん妄もABDを引き起こす場合もある²。

本項の目的は，違法薬物の急性作用により自分または他人を危険にさらす行動をとる人に対して必要となるアプローチについて，注意を促すことである。「急性行動障害」も「興奮性せん妄」も一般に認められた診断名ではなく，いずれの用語も大いに議論の余地がある。本項ではこれらの用語を使用するが，これらの用語に含まれうる病態や状況につながると予測できる何らかの要因があることを意味するものではない。具体的にいうと，生理機能低下が起こる場合も起こらない場合もあるが，そのような機能低下が，違法薬物の急性使用による行動の変化や違法薬物の使用そのものに必ずしも結びつくわけではない。有効かつ安全な治療には早期の介入およびディエスカレーションが決定的に重要である。このような患者に対する身体拘束は生命へのリスクがかなり大きいため，可能であれば避けるべきである。

病態生理

せん妄では失見当識および「戦うか逃げるか」反応が生じ，「逃走」しようとする身体運動により高熱およびカテコールアミン放出が引き起こされる³。続いて高熱が横紋筋融解症（およびクレアチンキナーゼ上昇）を引き起こし⁴，せん妄を悪化させる ⁵。交感神経のカテコールアミン分泌が過剰になることでQT間隔延長が生じ，心筋が「動かなくなる」こともある⁶。過剰な筋活動，カテコールアミン上昇，高熱および脱水は，代謝性アシドーシスと二酸化炭素産生に寄与する。頻呼吸の症状が現れ，そうなるとやがて心血管虚脱に至ることもある。

同定

この病態に特徴的な症状はないが，1件の前方視的研究で，最もよくみられる症状は暴力的行動，疼痛耐性の上昇および絶え間ない活動であることが示されている⁷。速い呼吸，疲労感の欠如，異常高熱，触知可能な高熱も報告頻度が高い⁸。

管理

口頭によるディエスカレーションで患者を落ち着かせ，本人と他人の周囲の安全を確保するよう努める。せん妄患者に用いる見当識を促す標準的な方法が有用であるかもしれない。身体的接触を最小限に抑え，拘束は高熱およびカテコールアミン放出を亢進させて転帰を悪化させる可能性があることを認識しておく⁹。攻撃性を抑制し，持続する発熱およびカテコールアミン放出を抑えるために，鎮静が重要である。ジアゼパム，ロラゼパム，ミダゾラム等のベンゾジアゼピン系薬剤や¹⁰，ハロペリドール，ドロペリドール，オランザピン，クロルプロマジン等の抗精神病薬^{10, 11}の筋注投与や，それらの薬剤の併用¹²を支持するエビデンスがある。神経遮断薬悪性症候群のリスクがあるため注意が必要である。

安全に測定できる場所で脈拍数，血圧および体温を記録する。NPSでは通常，尿中薬物スクリーニングを用いる妥当性は限られるが，原因化合物を同定できる臨床検査機関も多い。ECGは患者を鎮静させるまでは実施できない可能性が高い。完全な評価と治療を行うには，救急車で救急科（ED）に搬送する必要がある¹³。患者を制御しサポートするには精神科看護が必要となるかもしれない。EDでは，鎮静薬としてケタミン筋注が望ましく，2-4mg/kgで用量反応関係から予測可能な効果が得られる¹⁴。解熱薬は冷却には効果的ではなく，冷却輸液の静脈内投与，水の噴霧，氷嚢による全身冷却が必要であろう。

転帰

死亡率については，非科学的な観察によるデータ¹⁵があるのみで，明らかにされていない。NPS使用に関連する生理機能低下は，見落とされる場合や予期されていない場合がある。死亡リスクは高熱の持続時間および最高体温に関連し，体温が42℃を超えると通常，転帰は極めて不良である。25kg/m2 を超える体格指数も転帰不良に関連する。非致死的な場合はほとんどの症例が短時間で落ち着き，48時間以内に完全に回復するが，長期的に心臓，腎臓および肝臓に障害が起こる可能性がある。

（内田　貴仁）

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