モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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精神病における低ナトリウム血症

低ナトリウム血症は，以下のような状況で起こりうる。

  • 水中毒は，水分摂取が腎クリアランスの最大能力を超えた状態である。血清・尿の浸透圧は低い。慢性精神疾患の入院患者を対象とした横断研究では，水中毒の有病率は6-17％である1, 2。縦断研究では，重症の統合失調症患者の10％が水分の過剰摂取による二次的な低ナトリウム血症のエピソードがあることがわかった3。低ナトリウム血症の原因は十分にわかっていない。少なくとも原因の一部として，抗精神病薬の抗コリン性副作用に対する極度の代償反応が関与する可能性が示唆されている4。他に，シナプス後ドパミン受容体拮抗作用が受容体過感受性をもたらし，シナプス前ドパミン放出を増加させ，視床下部のドパミン濃度を高めて，口渇や多飲症を引き起こすという仮説もある5。報告される症例の多くは罹病期間が長く，D2受容体への親和性が高い抗精神病薬を投与されている患者であること，また，クロザピンは精神病症状の改善とは独立して多飲症を改善する可能性があることが観察されており，この説が支持されると考えられる5。
  • 薬剤誘発性の抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）は，腎臓が過剰な量の自由水を保持している状態である。血清浸透圧は低く，尿浸透圧は相対的に高い。SIADHの有病率は急性期の精神疾患患者の11％と推定される6。抗うつ薬によるSIADHの危険因子（高齢，女性，併存疾患，多剤併用）は，抗精神病薬の投与を受けている患者集団ではあまり関連しないようである7。通常，SIADHは原因となる薬剤の投与を開始してから数週間で起こる。症例報告と症例集積研究では，フェノチアジン系薬剤，ハロペリドール，ピモジド，リスペリドン，パリペリドン，クエチアピン，オランザピン，アリピプラゾール，cariprazine，クロザピンが原因薬剤として指摘されている7-26。システマティック・レビュー27と症例対照研究28, 29では，抗精神病薬による低ナトリウム血症の明確なリスク増加が示唆されている。別のレビュー30では，薬剤誘発性の低ナトリウム血症は尿が濃縮されることに関連しており，低ナトリウム血症の原因となる可能性は水中毒に比べて抗精神病薬では5倍になると示唆されている。抗精神病薬による低ナトリウム血症の全体の有病率は，患者の0.004％とする報告31と26.1％とする報告32がある。この数字は両極端であり，実際はこの中間と考えられる。クロザピン誘発性の夜尿症に対してデスモプレシンを使用すると，低ナトリウム血症を招くことがある33。抗うつ薬や抗けいれん薬（特にカルバマゼピン34）等の他の薬剤も関与する可能性があり35，併用処方によるリスクは相加的であると考えられる36, 37。
  • 重度の高脂血症や高血糖では，二次的に血漿量が増加して「偽性低ナトリウム血症」が起こる4。いずれも一般集団よりも抗精神病薬の投与を受けている患者で多いので，偽性低ナトリウム血症は原因として除外すべきである。

軽度から中等度の低ナトリウム血症では，錯乱，悪心，頭痛，嗜眠がみられる。血漿ナトリウム値が低下するとこれらの症状は重度になり，けいれん発作や昏睡を起こしうる。

抗精神病薬を投与する場合には，全例に血漿ナトリウム値のモニタリングを行うことが望ましい。錯乱または嗜眠の徴候がある場合は，血漿ナトリウム値および尿浸透圧の測定等，十分な診断的検査を行うべきである（表1.28）。

表1.28　抗精神病薬の投与に関連する低ナトリウム血症の治療4, 6

低ナトリウム血症の原因 疑われる抗精神病薬 治療
水中毒（血清浸透圧・尿浸透圧低値） 薬剤が原因であることを支持するエビデンスは推論の域を出ない
ごく少数の患者では疾患の中核的症状が原因となる（例：心因性多飲症）
  • 水分摂取を制限し，血清ナトリウムの特に日内変動を注意深くモニタリングする（ナトリウムは時間経過に伴って減少する）。Na＜125mmol/Lとなった場合は直ちに専門医に紹介する。ナトリウム値を過度に急速に是正すると，不可逆性の浸透圧性脱髄症候群が生じることもあることに注意する38
  • クロザピンによる治療を検討する。血漿浸透圧を正常範囲に上昇させ，尿浸透圧も上昇させることが示されている（尿浸透圧は正常範囲に達しない場合が多い）39, 40。これらは水分摂取低下による効果と一致する。この効果と精神病症状の改善には明らかな関連はない41
  • オランザピン42とリスペリドン43については，改善するという報告と悪化するという報告がある7。クエチアピンについては改善したという症例報告が1件ある44。クロザピンと比べるとエビデンスが乏しい
  • 水中毒の場合，抗精神病薬の投与量を減量もしくは増量することで血清ナトリウム値が改善するというエビデンスはないが45，処方する抗精神病薬の数および用量を減らすことで，ドパミン受容体過感受性と薬剤の副作用が減少する可能性があることが示唆されている5
  • デメクロサイクリンの使用が報告されており46, 47，心因性多飲症の診療ガイドラインの一部に記載されている48。しかし，この薬剤はADHを阻害し，水分排泄量を増加することで効果を発揮するが，これらの患者ではすでに予備能に乏しい。したがってSIADHがないときの使用に関する根拠には議論の余地がある（また，文献中のいくつかの症例は未診断のSIADHを合併していた可能性がある49）。1件の小規模RCTでは有益性は認められなかった50
SIADH（血清浸透圧低値，尿浸透圧は相対的に高値） すべての抗精神病薬
  • 軽度であれば，水分摂取を制限し，血清ナトリウム値を注意深くモニタリングする。Na <125mmol/Lとなった場合は直ちに専門医に紹介する
  • 別の抗精神病薬に切り替える。薬剤選択の指標となるデータは十分でない。交差感受性が生じる場合もあるので注意する（起こりやすい素質をもつ患者もいるので，薬剤の選択はそれほど重要ではないと考えられる）
  • デメクロサイクリンを考慮する（詳細については添付文書を参照）
  • リチウムは有効な可能性があるが7，毒性もある。低ナトリウム血症では，リチウム中毒を起こしやすい

最近導入されたトルバプタン51等のいわゆるバプタン系薬剤（非ペプチド性アルギニンバソプレシン拮抗薬で，高度な低張性利尿を誘発することから水利尿薬としても知られている52）は，薬剤性SIADHや心因性多飲症等，様々な原因から生じた低ナトリウム血症の治療に効果が期待できる53。炭酸脱水酵素阻害薬のアセタゾラミドの投与が奏効した例も報告されており54, 55，イルベサルタン56とプロプラノロール57に関する症例報告それぞれ1件がある。クロニジン58，エナラプリル58，カプトプリル59も心因性多飲症に対して用いられており，効果の程度は様々である。

＜編集協力者コメント＞

毎年の夏の猛暑で，水分摂取が呼びかけられているが，低ナトリウム血症を回避するためにも塩分摂取の必要性も同時に指導したい。

（水島　仁）

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