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電気けいれん療法と精神病

前方視的RCTや後方視的研究のエビデンスから，電気けいれん療法（ECT）による抗精神病薬の増強は，薬剤抵抗性統合失調症も含めた統合失調症の持続的な陽性症状に対して有益な効果を示す可能性が示唆されている1-7。しかし，長期的な効果と有効性，認知障害，QOLに関するデータは比較的不足している。

コクランのシステマティック・レビュー8では，統合失調症，統合失調感情障害，慢性精神障害の患者を対象に，ECTとプラセボ，偽ECT，非薬物療法，抗精神病薬を比較した無作為化比較試験を評価した。ECTをプラセボまたは偽ECTと比較したとき，ECT群は症状が改善する患者が多く，またECTにより短期的な再発例が少なく，退院する確率が高くなることが示唆された。コクラン・レビューでは，ECTと継続的抗精神病薬投与の併用は，特に迅速で全般的な改善と症状の軽減が望まれる場合，および薬物療法単独に対する反応が不良であることが示されている場合に，統合失調症に対する有効な治療選択肢であると結論付けられた。

観察的なミラーイメージ研究（2002-2011年）では，入院中にECTを受けていた抗精神病薬投与中の統合失調症患者2,074例を，抗精神病薬を継続投与されていた対照患者と比較した9。治療後1年間の精神科入院率はECT群では低下したが，対照群では低下しなかった。ECTの効果は，クロザピンを投与されていた患者または中間-高用量の抗精神病薬を投与されていた患者においてより顕著であった。

治療抵抗性統合失調症

治療抵抗性統合失調症（TRS）患者において，標準治療にECTを追加した場合の利益と不利益が，コクランのシステマティック・レビューで検討された6。利用可能な中程度の質のRCTエビデンスから，ECTは中期的な臨床反応にプラスの効果を及ぼすことが示唆される，という限定的な結論に達したのみであった。より強い結論を下すためには，より質の高いエビデンスが必要であることがわかった。

いくつかの研究では，TRSに対する抗精神病薬のECT増強に焦点を当てている1-3, 10, 11。例えば，「陰性症状主体」のTRSの比較的少数例において，様々な抗精神病薬にECTを追加すると，症状重症度が有意に低下した12。TRSを対象とするRCTのメタ解析3では，ECTと抗精神病薬（クロザピン以外）の併用と，同じ抗精神病薬による単剤治療の有効性を比較した。併用群では，症状の改善，試験で定義された反応率，寛解率が優れていることが示された。

クロザピンにECTを追加して得られる効果は，他の抗精神病薬にECTを追加して得られる効果に少なくとも勝るとも劣らないようである4, 11, 13。TRS患者群を対象にクロザピンとECTの併用の有効性および安全性を評価した後方視的研究1において，ほぼ2/3の患者がレスポンダー［陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）総スコアの30％以上の低下と定義］であった14。これらの患者サブグループの平均30ヵ月にわたる追跡調査データから，大部分の患者では症状の改善が維持されるか，さらに症状が改善することが明らかにされた。クロザピンのECTによる増強に関する別の小規模後方視的試験では，患者サンプルの約3/4で急性期の反応［臨床全般印象度-改善度（CGI-I）尺度における評価での改善と定義15］が認められ，レスポンダーの3/4では1年にわたる追跡調査期間中に入院がなかった16。

無作為化単盲検試験2において，クロザピン抵抗性統合失調症患者は，クロザピン単独治療を継続するか，両側ECTでの増強を受けた。8週間後，クロザピン＋ECTを行った患者の半数が規定の奏効基準［簡易精神症状評価尺度（BPRS）17の精神病症状サブスケールの40％以上低下等］を満たしたが，クロザピン単独群では基準を満たした患者はいなかった。クロザピン単独群のノンレスポンダーを8週間のECTの非盲検試験にクロスオーバーした結果，ほぼ半数が奏効基準を満たした。

クロザピンに対するECTの追加に特化して検討したシステマティック・レビューおよびメタ解析18により，比較対照試験が不足していることが示されたが，著者らは，上記の調査には方法論的な問題があることを認めている。ECTは，クロザピン単独治療が奏効しなかった統合失調症に対する有効な増強戦略になる可能性があるが，TRSの治療アルゴリズムにおけるそのような戦略の立ち位置を決定するためにはさらなる研究が必要であると結論された。その後実施された，クロザピン抵抗性統合失調症に対するECT増強を検討したRCTのメタ解析では，偽ECTを対照とした試験の不足が認められたが，こういった治療戦略は有効かつ比較的安全であるとの結論に達していた19。

副作用

抗精神病薬の継続投与にECTを追加しても一般に忍容性は良好であるようだが，少数の患者では一過性の逆向性および前向性健忘や頭痛，悪心等の副作用が報告されており3, 11, 12, 20，ECT後の血圧上昇およびけいれん発作遷延の報告もある1。認知機能への副作用は，総じて軽度かつ一過性である可能性を示唆する一定のエビデンスがある19, 21。

要約

要約すると，TRSにおいては，特にクロザピン等の薬物療法のECTによる増強は，有効となる可能性があり比較的安全な増強法であることがエビデンスにより支持される7, 22-24。しかしながら，十分に対照を置いた臨床試験により，短期的にも長期的にもそのような治療戦略のベネフィット・リスクのバランスを実証する必要がある。

（猪飼　紗恵子）

参照文献
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  3. Zheng W, et al. Electroconvulsive therapy added to non-clozapine antipsychotic medication for treatment resistant schizophrenia: meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2016; 11:e0156510.
  4. Kim HS, et al. Effectiveness of electroconvulsive therapy augmentation on clozapine-resistant schizophrenia. Psychiatry Investig 2017; 14:58–62.
  5. Vuksan C´usa B, et al. The effects of electroconvulsive therapy augmentation of antipsychotic treatment on cognitive functions in patients with treatment-resistant schizophrenia. J Ect 2018; 34:31–34.
  6. Sinclair DJM, et al. Electroconvulsive therapy for treatment-resistant schizophrenia. Schizophr Bull 2019; 45:730–732.
  7. Grover S, et al. ECT in schizophrenia: a review of the evidence. Acta Neuropsychiatr 2019; 31:115–127.
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  9. Lin HT, et al. Impacts of electroconvulsive therapy on 1-year outcomes in patients with schizophrenia: a controlled, population-based mirror-image study. Schizophr Bull 2018; 44:798–806.
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  12. Pawełczyk T, et al. Augmentation of antipsychotics with electroconvulsive therapy in treatment-resistant schizophrenia patients with dominant negative symptoms: a pilot study of effectiveness. Neuropsychobiology 2014; 70:158–164.
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