モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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高齢者によく使用される向精神薬の用量の手引き

薬剤 具体的な適応症/備考 開始量 通常の維持用量 高齢者における最大用量
抗うつ薬
agomelatine うつ病
LFT 値をモニタリングする。データによると，75 歳超の患者では agomelatine は有効ではないことが示唆される		 就寝前に25mg 25-50mg/日 就寝前に50mg
citalopram うつ病/不安障害 朝に10mg 朝に10-20mg 朝に20mg
クロミプラミン うつ病/恐怖症状，強迫症状 就寝前に 10 mg（増量は慎重に行う） 約10日間で 30-75mg/日1 まで増量する必要がある 75 mg/日1
desvenlafaxine 高齢者に対する用量についての公式な推奨はない2
高齢者では腎クリアランスが低下することがあるため，減量が望ましい場合がある。本剤に対する忍容性が不良な高齢者には 1 日おきの投与を検討してもよい
高齢者に対して適切な用量を決定する場合は，本剤の腎クリアランス低下の可能性を考慮すべきである
腎機能障害を有する患者での用量：
CrCl 50-80 mL/分：用量調節は不要
CrCl 30-50 mL/分：50mg/日が推奨される 1 日量であり最大量
CrCl <30 mL/分または終末期腎臓病：1 日おきに 50 mg が推奨される 1 日量であり最大量
高齢者は臨床的に重大な低ナトリウム血症の発症リスクも高い2		 400mg/日2
デュロキセチン うつ病/不安障害 30mg/日＊ 60mg/日 120mg/日3（高齢者にこの用量を使 用した場合のデータは限 られているので注意が必 要である）
エスシタロプラム うつ病/不安障害 朝に5mg 朝に5-10mg 朝に10mg
fluoxetine うつ病/不安障害
半減期が長く，一部のCYP酵素を阻害するので注意が必要である		 朝に20mg 朝に20mg 通常は朝に40mg（60mgを使用することもある）
ロフェプラミン うつ病 就寝前に35mg＊ 就寝前に70mg＊ 就寝前に140mgまたは分割投与＊（就寝前に210mgが必要になることもある）
ミルタザピン うつ病 就寝前に7.5mgまたは通常は就寝前に15mg＊ 就寝前に15-30mg 就寝前に45mg
セルトラリン うつ病/不安障害 朝に25-50mg（1週間後に25mgから50mgに増量してもよい） 朝に50-100mg＊ 朝に100mg（最高150mgまで必要になることもある）＊
トラゾドン うつ病 100mg/日を分割投与または夜に単回投与4 100-200mg/日＊ 300mg/日4
認知症における激越
100mgを超える量の単回投与は避ける		 25mgを1日2回＊ 25-100mg/日＊ 200mg/日＊（分割投与）
ベンラファキシン うつ病/不安障害
投与開始直後は血圧をモニタリングする		 朝に37.5mg（1週間後には徐放剤75mgに増量してもよい）＊ 朝に75-150mg（徐放剤）＊ 150mg/日（225mg/日が必要になることもある）＊
ボルチオキセチン 大うつ病性障害 5-10mg/日5 5-20mg/日5 20mg/日5
CYP2D6代謝不良患者に対する最大用量：10mg/日
薬剤によっては，併用を避ける必要があるもの，用量調整が必要になるものがある。薬物相互作用を確認すること
抗精神病薬
amisulpride 慢性統合失調症 50mg/日＊ 100-200mg/日＊ 400mg/日6（200mg/日を超える場合は注意が必要である）＊
老年期精神病 25-50mg/日＊ 50-100mg/日＊（25mgずつ増量する） 200mg/日7（100mg/日を超える場合は注意が必要である）＊
認知症における激越/精神病症状
QTc延長に注意が必要である		 就寝前に25mg8 25-50mg/日8 50mg/日8
アリピプラゾール 統合失調症，躁病（経口） 朝に5mg＊ 5-15mg/日＊ 朝に20mg＊
激越の管理（筋注） 5.25mg＊ 5.25-9.75mg＊ 15mg/日＊（経口＋筋注 を併用投与）
ブレクスピプラゾール 高齢者における用量は確立していない9
cariprazine 高齢者における用量は確立していない10
クロザピン 統合失調症 6.25-12.5mg11, 12
1週間に1回または2回，6.25-12.5mgずつ増量する11		 50-100mg/日11, 12 100mg/日11, 12
パーキンソン病に伴う精神病症状 6.25mg/日13 25-37.5mg/日13 50mg/日13
筋注 クロザピン経口投与のバイオアベイラビリティは筋注の場合の約半分（例えば，50mg/日の筋注は約100mg/日の錠剤/内服液投与に相当する。毎回の筋注後2時間は，15分毎に過剰な鎮静がないか患者を観察しなければならない）
注：ロラゼパム筋注投与は，クロザピン筋注投与から 1 時間以上間隔をあけて行うこと
iloperidone 高齢者に対する公式な推奨はない
lumateperone14 統合失調症 42mg/日（lumateperone tosylate 60mg に相当） 用量漸増は必要ない 42mg/日 42mg/日
ルラシドン 統合失調症 37mgを1日1回（中等度のCYP3A4阻害薬と併用時は18.5mg日）（最大74mgを1日1回）腎機能に問題がない（CrCl≧80mL/分）高齢患者に推奨される用量は，腎機能に問題がない成人と同量である。ただし，高齢患者は腎機能が低下している可能性があるため，腎機能の状態に応じて用量調節が必要となる場合がある15 18.5-111 mg/日16 高齢患者に対する高用量の投与についてはデータが限られている。高齢者に対する 148mg の投与に関するデータはない。65歳以上の患者に対する高用量の投与は注意が必要である15
オランザピン 統合失調症 就寝前に2.5mg＊ 5-10mg/日＊ 就寝前に15mg12
認知症における激越/精神病症状 就寝前に2.5mg＊ 2.5-10mg/日＊ 就寝前に10mg＊（最適な用量は5mg/日である）12
pimavanserin17 統合失調症 34mg/日（強力なCYP3A4阻害薬と併用時は10mg/日）
用量漸増は必要ない		 34mg/日（強力なCYP3A4阻害薬と併用時は10mg/日） 34mg/日（強力なCYP3A4阻害薬と併用時は10mg/日）
強力なCYP3A4阻害薬と併用時は有効性の低下がないか患者を観察する
クエチアピン 統合失調症 12.5-25mg/日12 75-125mg/日11 200-300mg/日12
認知症における激越/精神病症状 12.5-25mg/日＊ 50-100mg/日＊ 100-300mg/日12
リスペリドン 精神病 0.5mgを1日2回（場合により0.25-0.5mg/日）12 1-2.5mg/日11 4mg/日
老年期精神病 0.5mg/日＊ 1mg/日＊ 2mg/日＊（最適な用量は1mg/日である）
認知症における激越/精神病症状 0.25mg/日＊または1日2回 0.5mgを1日2回 2mg/日（最適な用量は1mg/日である）12
ハロペリドール 精神病 0.25-0.5mg/日11 1-3.5mg/日11 3.5mgを超える場合は注意が必要である。忍容性を評価しECG検査を行う
最大5mg/日（経口）
最大5mg/日（筋注）
5mg/日を超える投与は，患者個人のリスク・ベネフィットを再評価後，高用量に対し忍容性がある場合にのみ検討すべきである
激越
QTc延長リスクがあるので高齢者では避けること（ただしせん妄がある場合は例外） 		0.25-0.5mg/日＊ 0.5-1.5mg/日または1日2回
注：すべての抗精神病薬には，認知症を呈する高齢者において死亡率増加の警告がある。
長時間作用型の従来型抗精神病薬
flupentixol decanoate   試験量
5-10mg		 試験量を少なくとも7日間投与する
。その後，2-4週毎に10-20mg投与＊
反応と忍容性をみながら2週毎に5-10mgずつ徐々に増量する＊		 40mg/2週＊（EPSが生じた場合には頻度を3-4週毎とする）
（忍容性がある場合には2週間に1回最大50-60mg＊を投与する場合もある）
フルフェナジンデカン酸エステル EPSのリスクが高いので注意が必要である 試験量6.25mg 試験量を少なくとも4-7日間投与する。その後，2-4週毎に12.5-25mg投与
反応と忍容性をみながら2-4週毎に12.5mgずつ徐々に増量する＊		 50mg/4週＊
ハロペリドールデカン酸エステル EPSとQTc延長のリスクがある （試験量なし）
12.5-25mg/4週		 12.5-25mg/4週 50mg/4週＊
pipotiazine palmitate 18 試験量 5-10mg 25-100mg/4週 100mg/4週＊
zuclopenthixol decanoate   試験量 25-50mg 試験量を少なくとも7日間投与する。その後，2-4週毎に50-200mg投与＊ 200mg/2週＊
長時間作用型の非定型抗精神病薬
アリピプラゾール持効性注射剤 高齢者に対する公式な推奨はない
ただし，薬物動態における年齢による影響はあまりない19
olanzapine pamoate20 高齢者（65 歳超）を対象としたシステマティックな研究は実施されていない。良好な忍容性および経口オランザピンを用いた有効な用量が確立されていない限り，高齢者への投与は推奨されない。低用量（150mg/4週）での開始はルーチンの適応ではないが，臨床的な要因から必要とされ，65 歳を超える高齢者に投与する場合は，低用量での開始を検討すべきである。75 歳を超える高齢者への投与開始は推奨されない
パリペリドンパルミチン酸エステル 用量は腎機能に応じて調節する。高齢者は腎機能が低下している可能性があるので，検査で正常でも軽度の腎機能障害に対する用量にする＊ 負荷用量：
1日目：100mg
8日目：75mg
（さらに用量を減らす場合もある）＊		 25-100mg/月＊ 100mg/月＊
パリペリドンパルミチン酸エステル3ヵ月注射製剤 用量は腎機能に応じて調節する。高齢者は腎機能が低下している可能性があるので，検査で正常でも軽度の腎機能障害に対する用量にする＊ パリペリドンパルミチン酸エステル1ヵ月注射製剤の最後の投与用量が次の場合：
50mg
75mg
100mg		 3ヵ月注射製剤は次の用量で投与を開始する：
175mg
263mg
350mg
（パリペリドンパルミチン酸エステル1ヵ月注射製剤25mgの等価用量はない）21		 350mg/3ヵ月＊
リスペリドン持効性注射剤 腎機能をモニタリングする 25mg/2週 25mg/2週 25mg/2週
経口リスペリドンが4mg/日を超える患者には，2週に1回37.5mg投与を検討する22
注：すべての抗精神病薬には，認知症を呈する高齢者において死亡率増加の警告がある。
気分安定薬
カルバマゼピン 双極性障害
薬物相互作用に注意する
LFT，FBC，U&Eをチェックする
血漿中濃度のチェックを検討する		 50mgを1日2回または100mgを1日2回＊ 200-400mg/日＊ 600-800mg/日＊
ラモトリギン 双極性障害（増量は一般成人と同様）
相互作用をチェックし用量を調節する（英国医療用医薬品集参照）		 25mg/日（単剤療法） 14日毎に25mgずつ増量する 200mg/日＊
1日おきに 25mg（バルプロ酸と併用する場合） 14日毎に25mgずつ増量する 100mg/日＊
50mg/日（カルバマゼピンと併用する場合） 14日毎に50mgずつ増量する 100mgを1日2回＊
炭酸リチウム
（放出調節剤）		 双極性障害
躁病/うつ病
薬物相互作用に注意する
腎機能と甲状腺機能をチェックし，血漿中濃度を定期的にモニタリングする		 就寝前に100＊-200mg 200-600mg/日＊ 600-1,200mg/日（高齢者では血漿中濃度の目標値は0.4-0.7mmol/Lである）23
バルプロ酸ナトリウム 双極性障害
LFTをチェックし，血漿中濃度のチェックを検討する		 バルプロ酸ナトリウム：100-200mgを1日2回＊
バルプロ酸セミナトリウム：250mg/日または1日2回＊		 バルプロ酸ナトリウム：200-400mgを1日2回＊
バルプロ酸セミナトリウム：500mg-1g/日＊		 バルプロ酸ナトリウム：400mgを1日2回＊
バルプロ酸セミナトリウム：1g/日＊
認知症の激越（承認されておらず，推奨されない）
反応，忍容性，血漿中濃度をチェックして目安とする		 バルプロ酸ナトリウム：50mgを1日2回（液剤）または100mgを1日2回＊ バルプロ酸ナトリウム：100-200mgを1日2回＊ バルプロ酸ナトリウム：200mgを1日2回＊
抗不安薬/睡眠薬
クロナゼパム 激越 0.5mg/日 1-2mg/日＊ 4mg/日＊
ジアゼパム 激越 1mgを1日3回 1mgを1日3回＊ 7.5-15mg/日分割投与（不安に対して）
レンボレキサント24 不眠症 就寝前に 5mg（1 晩に 1 回のみ就寝直前に服用） 就寝前に 5-10 mg 就寝前に 10mg 高齢者は転倒のリスクが比較的高い。65 歳以上の患者に 5mg 超の用量を使用する際は注意して投与する
ロラゼパム 頓用のみ。半減期が短く依存リスクがあるので常用は避けること 0.5mg/日 0.5-2mg/日＊ 2mg/日
メラトニン 不眠症─短期間使用する
（最長 13 週間）		 2mg（放出調整剤）1日1回（就寝の1-2時間前に服用する）
プレガバリン 全般性不安障害
腎機能に基づいて用量を調節する（製品情報を参照のこと）25		 通常25mgを1日2回（週1回，25mg，1日2回で増量する）
75mgを1日2回まで（腎機能に問題がない場合）		 通常150mg/日＊
150mgを1日2回まで（腎機能に問題がない場合）		 150-300mg/日＊
ゾルピデム 不眠症（短期間使用する，最長4週間） 就寝前に5mg 就寝前に5mg 就寝前に5mg
ゾピクロン 不眠症（短期間使用する，最長4週間） 就寝前に3.75mg 就寝前に3.75-7.5mg 就寝前に7.5mg

＊高齢者に対するこれらの薬剤の投与量については，文献での具体的な情報がないので参考値のみとすべきである。データがない場合は，最大用量は控え目に見積もられている。忍容性がある場合には，担当医の判断で上記より多い量で投与してもよい。
CrCl：クレアチニンクリアランス，CYP：シトクロム P450，ECG：心電図，EPS：錐体外路症状， FBC：全血球数，LFT：肝機能検査，U&E：尿素と電解質

<編集協力者コメント>
本邦での適応，用法用量の違いについて随時確認を要する。

（辻井　崇）

参照文献
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