モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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学習障害

概説1

学習障害（LD）者に対する向精神薬の処方は難しい問題であり，精神科診療のなかでも議論がある領域である2,3。あらゆる種類の向精神薬（抗精神病薬，抗うつ薬，ベンゾジアゼピン系薬剤の常用や頓用，および気分安定薬としての抗てんかん薬）が，有益性の見直しや評価がほとんど行われないまま過剰に処方されるという懸念がある。学習障害の領域では，治療法の研究規模が小さいことが特徴で，研究では，行動および感情障害をどのように分類し治療するかについて特に倫理的，実際的な配慮がなされる。軽度知的障害者または境界知能者に対しては，基幹となる精神保健施設で向精神薬を処方してもよいが，認知障害がより顕著な（または自閉症でみられるような非定型の認知障害の）患者では，行動および感情障害の評価と治療をまず専門医が行うか，少なくとも専門医との相談のうえで行うべきである。

ここで用いる「二重診断（dual diagnosis）」とは，識別可能な精神障害（精神疾患，パーソナリティ障害）とLD の併存を指す。“diagnostic overshadowing” とは，感情または行動の問題の原因が併存疾患ではなくLD にあると誤って判断することである。LD は，すべての精神障害（認知症を含む，特にダウン症例において）の重要な危険因子となる4。従来や改訂版の基準に基づいて精神疾患と診断できる場合には，通常はまず，一般集団と同様の薬物療法を行うべきである。この点に関しては，治療ガイドラインの大半で，LD 者にも適用可能であることを記載するようになってきている。

LDに併存した精神疾患は，通常とは異なる病状を呈することがある。例えば，うつ病は自傷行為，被害妄想的観念は「いじめられている」という訴えとして現れる場合がある。逆にLD では，独語をよく認めることがあるが，精神病等と誤認される可能性もある。一般的に障害や，関連するコミュニケーション障害が重くなるに従い，より診断が複雑になる。

自閉症スペクトラム障害（ASD）が併存している場合は，評価には特別の配慮が必要である。ASD 自体が精神障害，特に，不安障害およびうつ病，双極スペクトラム障害，重度の強迫行動，癇癪，統合失調症の基準を満たさないかもしれないが治療を必要とする精神病様エピソードの重要な危険因子である。自閉症の特徴は，LD 支援サービスを利用している患者ではよくみられる。自閉症者における精神的健康問題の治療指針は，Chapter 5 を参照のこと。

診療上の重要事項

能力と同意：LD 支援サービスを利用するケース（小児期に特別支援教育が必要とされていたことが多い）では，治療の内容を十分に理解し，それに基づく判断ができる例は少ないため，臨床医の意思決定の負担が必然的に大きくなる。知的障害による症例の意思決定能力は，口頭や書面でのコミュニケーションが適切に行われることで改善できる場合がある。一般的に，このプロセスでは介護者の関与が不可欠である。

併存する身体疾患，特にてんかん：てんかんはLD集団に多く認められ，重症度が高いほど有病率が上昇し，LD者の約1/3が成人早期までにけいれん発作を経験する。けいれん閾値低下や抗てんかん薬との相互作用の可能性がある薬剤の使用には，特別な配慮が必要である。

ケア環境の評価：行動および感情障害には，ケア環境の問題が反映されることがある。ケア施設に様々なスタッフがいると，これらの障害に対する許容範囲（またはLD が原因ととらえる度合い）がそれぞれ異なり，障害の重要度や影響の程度の報告にもばらつきが生じる可能性がある。臨床医が薬物療法を検討する際は，前方視的評価期間を設け，単純な評価尺度（例：簡易ABC 評価票，睡眠表）を使用することが非常に有用となりうる。ケア施設で薬剤を使用する場合は，その使用法や予想される副作用，頓服薬の使用やその使用の明確なガイドラインを，スタッフに特別に教育する必要があると考えられる。このため，在宅で始めることが難しい治療もある。

副作用に対する感受性：LD 者では特に向精神薬の副作用が生じやすく，メタボリックシンドローム等の長期的な副作用のリスクが高いと一般的に考えられているが，我々の知る限り，この見解を支持している研究は1 件しかない。英国の大規模なプライマリケアデータベースから情報を抽出したコホート研究では，成人LD 者と非LD の成人の間で抗精神病薬による錐体外路副作用（EPSE）の発現率を比較した。EPSE の発現率は成人LD 者において非LD の成人より30％高かった5。向精神薬は，一般的な精神科診療で通常行われるよりも低用量から開始し，より緩徐に増量するとよい。特に注意すべき副作用として，けいれん発作の悪化，過鎮静，錐体外路症状（通常用量のリスペリドンを含む，特にすでに運動に問題がある場合），嚥下障害（クロザピン，その他の抗精神病薬），抗コリン薬による認知機能低下等がある（Chapter 6 の認知症における処方に関する項を参照のこと）。

心理的介入：治療の意義が明確な精神疾患（非定型症状を含む）がない場合には，重症度または難治度が非常に高い行動障害のあるケースを除いたすべての症例に対し，機能的行動分析等の心理的介入を第一選択とすべきである。問題行動の程度を予測する研究では，一般的にベースライン時の重症度がより高い場合に治療反応を認めることが多い。

LD者の行動障害に対して現在およびこれまでに使用されてきた薬剤

薬剤クラス 臨床での適用 注意事項
抗精神病薬6 LDに併存する精神病への使用が適切である
幅広い行動障害に使用されている7
攻撃性および易刺激性に対して有用な可能性がある		 行動障害に対して最も広く使われてきたと同時に8,9，最も意見が分かれる薬剤でもある10,11。この適応に対する有効性を疑問視するRCT 12はあるが，試験に問題がなかったわけではなく，LD の小児を対象としたいくつかの小規模RCT も含め，抗精神病薬の使用を支持するエビデンスは多く存在する
長期投与を中止した試験では，問題行動が再発することが（常にではないが）よく示されている
NICEは，精神病症状が認められない場合は必ず，抗精神病薬を緩徐に中止することを提言している13。英国のSTOMP プログラムでは，抗精神病薬の処方低減を推進している14。このプログラムは順調に進められているが，抗精神病薬が他の向精神薬に置き換えられる場合が多い15
SGAが使用できるようになる前は，自閉症に対してはハロペリドール16，行動障害に対してはzuclopenthixol17のエビデンスが最も有力であった。zuclopenthixolは攻撃性と問題行動を軽減する可能性がある18
SGAのうち，特に自閉症に伴う攻撃性および気分不安定に対してはリスペリドン19,20 低用量（0.5-2 mg）の投与を支持するエビデンスが最も有力であり，非自閉症症例でも該当する。アリピプラゾールは自閉症の小児・青年の行動障害に対してFDA に承認されている21,22
非常に強い攻撃性を示す症例に対し，オランザピン23を支持するエビデンスやクロザピン24の症例報告がある。クロザピンは広く使用されているわけではなく，専門医のいる（入院）施設以外で使用される可能性は低い。2015年には，コクラン・レビューがLD 者の精神病症状に対するクロザピンの使用について，38 件の症例報告および診療録調査の結果を明らかにしたが，RCTのエビデンスはなかった25
クエチアピンの結果はよくても控えめなものである26
SSRI ASDにおける重度の不安および強迫性に有用である。この場合は，追加で不安障害またはOCDが診断されない限り，適応外使用である
また，攻撃性および衝動性に対する抗精神病薬の代替としては第一選択である		 抗精神病薬と併用されることが多いが，併用投与のエビデンスは少ない。気分障害または不安スペクトラム障害がない場合の有効性は明らかでない。2013年のコクラン・レビューは，自閉症児（副作用のリスクが高いと考えられる）の行動障害に対する有効性のエビデンスに関して悲観的であるが27，成人についてはやや有望としている。LD/自閉症者のOCD に対するfluoxetineの有効性を示す優れたエビデンスはあるが，治療中断率が高い28
全般的にこれらの試験は質が低く，軽症例に使用されたため効果が誇張された可能性がある29。この集団では軽躁病が誘発されるリスクがあるため注意が必要である30。抗精神病薬と同様に，過剰処方に関する重大な懸念もある31
ベンラファキシンはおそらく有効ではない32
抗けいれん薬33 攻撃性と自傷 LDに対してバルプロ酸ナトリウム34 の使用を支持する非対照研究がいくつかあるが，エビデンスは強くなく，研究結果には矛盾がある。とはいえ，バルプロ酸は非LD群では有効性が確認されていることもあり，気分不安定や攻撃性に対する抗けいれん薬として，今でも最も支持されている 35
ラモトリギンの研究は限られており，ほとんどが小児を対象としたもので，少なくとも自閉症の場合および情動不安定がない場合は無効と示唆されている26
カルバマゼピンのデータにも説得力がないが，依然として広く使用されている36
リチウム37 自傷行動および攻撃性の治療薬として承認されている LDについてRCT のエビデンスがいくつかあるが38，この集団での研究は長年実施されていない3。ごく最近行われた1 件のRCTでは，発達障害のない青年の攻撃性に有効であったとされている39。使用経験から，リチウムは他の治療法が無効であった患者に極めて有用となりうることが示唆され，副作用の問題はあるものの十分活用されていない可能性がある
おそらく閾値下または非特異的な「情動的要素」がある場合に検討するのが最適と考えられる。一部の専門家は，詳細な診察に基づき，重度LD者の一部では急速交代型双極性障害を背景に問題行動を起こすことがあり，診断が見過ごされやすいことを示唆している
6mg/kg の短期投与は忍容性がある程度良好とするRCTのエビデンスがいくらかある40
メチルフェニデート LDに関連したADHDに対して有効 NICE13はメタ解析を実施し，LD を背景としたADHD に対するメチルフェニデート（およびリスペリドン，クロニジン）の明らかな有益性を認めた。不眠がよくみられる
naltrexone41 重度の自傷行動に対して使用されてきた42 エビデンスは強くなく，成績には一貫性がない。重度や難治性の場合には依然として選択肢の1つにはなるかもしれない。窃盗症の治療に成功した1症例がある43。全般的に，臨床での使用は最近減少している44

ADHD：注意欠陥・多動性障害，ASD：自閉症スペクトラム障害，FDA：米国食品医薬品局，LD：学習障害，NICE：英国国立医療技術評価機構，OCD：強迫性障害，RCT：無作為化比較試験，SGA：第二世代抗精神病薬，SSRI：選択的セロトニン再取り込み阻害薬，STOMP：Stopping Overuse of Medication in People with Learning Disabilities and/or autism

（上野　文彦）

参照文献
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