モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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リスペリドン持効性注射剤

リスペリドンは，デポ剤または持効性注射剤（LAI）が最初に販売されたSGAである。リスペリドン持効性注射剤（RLAI）の25-50mg/2週と2-6mg/日の経口剤は同程度の有効性とされている1。LAIのEPSの発現率は全体の10％未満，また長期試験での副作用による投与中止は6％未満であり，忍容性は良好であると思われる2。リスペリドンは経口剤3でもRLAI4でもプロラクチンが増加するが，経口剤から注射剤に切り替えるとプロラクチンレベルはやや低下する傾向がある5-7。遅発性ジスキネジアの発現頻度は低いといわれている8。標準的なデポ剤と直接比較した無作為化比較試験はないが，観察研究による比較が行われており，その結果は様々である。安定した患者でFGAのデポ剤からRLAIに切り替えた場合は，FGAのデポ剤を継続した場合より良好な結果は得られなかった9。これとは逆に，中止率はRLAIの方がFGAよりも低かった10。

RLAIの用量反応関係については，まだ不明な点がある。被験者をRLAIのいくつかの固定用量に無作為化した試験では，用量による反応の差は認められなかった11。一方，固定用量で1年間RLAIを投与した無作為化試験では，50mg/2週の方が25mg/2週より転帰は良好であったが，統計学的な有意差はなかった12。観察研究によると，25mg/2週よりも高用量で使用されていることが多い13, 14。ある研究では，用量が高いほど転帰が良好であることが示唆されている15, 16。

25mg/2週のRLAI投与時の血漿中濃度は，2mg/日の経口投与と同程度か，それより低いとみられる17, 18。TDMサンプルを用いたある試験では，RLAIの投与を明らかに受けている患者から得た血漿サンプルの9.5％で，リスペリドンも9-ヒドロキシリスペリドンも検出されなかった19。25mg/2週の投与を受けている患者では，線条体ドパミンD2受容体占有率が低かった（おそらく治療域以下）20, 21。固定用量を使用した研究においては，25mg/2週超の用量の明確な有用性は示されていないにしろ，その他の指標をみると25mg/2週がすべての患者，もしくは少なくともほとんどの患者にとって適切であるという仮定には疑問がある。この問題が解決しないうちは，増量は慎重に行わなければならない。リスペリドン経口剤での必要用量を決定し，次に注射剤の等価換算量に置き換える方法が最も効率的と考えられる。経口剤2mgを使用している場合は注射剤25mgへ切り替える，経口剤4mgを使用している場合は注射剤50mgへ切り替えるという方法で通常は成功することが，いくつかの臨床試験で明らかになっている2, 22, 23（経口剤4mg/日から注射剤25mg/2週へ切り替えると再発リスクが増加する24）。経口剤6mgを使用している場合はどうしたらよいのかという疑問は残る。理論的には注射剤75mgが等価換算量になるが，試験ではこの投与量が低用量より有効であることは示されておらず，注射剤75mgは承認された最大用量を超えている。しかし，観察研究では，75mg/2週を超える用量（範囲75-200mg）を投与した患者における転帰が良好であり，3年後の継続率が95％であることが報告された25。パルミチン酸パリペリドン150mg/月は，リスペリドン経口剤6mg/日に相当する。実際，多くの理由により，リスペリドン注射剤（Risperdal Consta等）よりパルミチン酸パリペリドン（9-ヒドロキシリスペリドン）の方が好まれるようである。パルミチン酸パリペリドンは作用が迅速である，月1回の投与でよい，冷蔵保管が不要である，有効な用量の幅が広い等の利点がある（パリペリドンLAIに関する項を参照のこと）。

RLAIは他のデポ剤とは異なる重要な特徴を持っており，以下の点に注意すべきである。

  • リスペリドンデポ剤は親薬剤のエステル型ではなく，リスペリドンをポリマーでコーティングしてマイクロスフェアを形成したものである。このため，使用直前に水溶性溶媒で懸濁する必要がある。
  • 注射剤は冷蔵保管しなければならない（地域医療スタッフの利便性を考慮する）。
  • 25mg，37.5mg，50mgの用量が市販されている。懸濁液なので，開封後は全量を使い切らなければならない。つまり，用量調整に融通性が乏しい。
  • 試験投与は求められておらず，行う必要もない（リスペリドン経口剤で忍容性を確認することが望ましいが，常に可能なわけではない）。
  • 治療域の血漿中濃度に達するには最初の注射後3-4週間を要する。したがって，リスペリドンの注射開始後，最低3週間は前の経口剤をそれまでと同じ用量で続けなければならない。経口剤は3週間以上（6-8週間）続ける必要があることもある。まだ抗精神病薬の経口剤を使用していない場合には，リスペリドンの経口剤を追加で処方する（デポ剤からの切り替え時の注意点については表1.10を参照のこと）。RLAIは薬剤放出までに時間がかかるので，患者が経口服用を拒否した場合や急性症状を呈する場合は使用すべきではない。
  • リスペリドンデポ剤は2週間毎に投与する。2週間以上の間隔は承認されていない。投与の頻度について患者と話し合う余地はほとんどないが，4週間毎の投与でも有効な可能性がある26。
  • RLAIに対する反応を予測する最も効果的な方法は，リスペリドン経口剤で用量反応関係を明らかにしておくことである。
  • リスペリドン注射剤は治療抵抗性統合失調症では適切ではないと考えられるが，肯定的な結果を示している研究もある27, 28。

RLAIへの切り替えについて表1.10に示す。

表1.10　リスペリドン持効性注射剤（RLAI）への切り替え

切り替え前の治療 推奨される切り替えの方法 コメント
なし（新規患者，またはコンプライアンス不良の患者） リスペリドン経口剤を2mg/日から開始し，有効用量まで増量する。忍容性があれば等価換算量のRLAIを処方する
少なくとも3週間はリスペリドン経口剤の投与を継続し，その後1-2週間以上かけて減量する。経口剤をより長く継続する場合もある		 リスペリドン注射剤を使用する前に，経口剤を投与して忍容性を確認する
経口剤2mg/日で安定していれば，注射剤25mg/2週で開始する
2mg/日を超える用量を使用している場合は，注射剤は37.5mg/2週から開始する。50mg/2週を使用する場合もある
（製薬会社の推奨は上記とは異なる場合がある。本書の指針は，用量に関連した転帰に関する多数の研究や血漿中濃度の比較に基づいている）
リスペリドン経口剤 等価換算量のRLAIを処方する 同上
抗精神病薬の経口剤
（リスペリドン以外）		 次のいずれかの方法で治療を開始する
  1. リスペリドン経口剤に切り替え，有効用量まで増量する。忍容性があれば等価換算量のRLAI を処方する
    少なくとも3 週間はリスペリドン経口剤の投与を継続し，その後1-2 週間以上かけて減量する。経口剤をより長く継続する場合もある

または

  1. RLAI を開始し，3-4 週間後に抗精神病薬の経口剤を徐々に中止する。経口剤をより長く継続する場合もある
 他の抗精神病薬から切り替える場合は用量設定が困難である。大体の目安として，低用量を使用している場合は25mg/2週に切り替える
この場合の「低用量」とは，承認用量内での最低レベル，または有効と考えられている最小用量のことである
高用量を投与している場合は，37.5mg/2週または50mg/2週に切り替える。抗精神病薬の経口剤が3-4週間後も必要な場合は，RLAIの増量が必要である可能性がある
抗精神病薬のデポ剤 最後のデポ剤注射を行う1週間前にRLAIを開始する RLAIの用量設定は難しい。低用量だった場合（上述参照）は25mg/2週から開始し，必要に応じて調節する
承認された用量の範囲内で中間-高用量で維持されていた場合は，37.5mg/2週から開始する。50mg/2週へ増量する場合もある
経口剤とデポ剤との併用 最後のデポ剤注射を行う1週間前にRLAIを開始する
3-4週間後に抗精神病薬の経口剤を徐々に減量する。経口剤をより長く継続する場合もある		 抗精神病薬による治療をRLAIのみにすることを目標にする。通例だが，維持用量はできるだけ経口およびデポ剤の総量を参考に決定する
＜編集協力者コメント＞
  • RLAI投与量と血中濃度，そして脳内ドパミンD2占拠率にかなり個人差があるため，画一的な治療をすべきでないだろう。
  • 現時点では認められていないが，本項に記述の通り，RLAIの投与間隔は2週間よりも長くてよいかもしれない。少なくとも，投与間隔が時に延びたとしても，個人差はあるものの，大勢には影響がないと考えられる。

（猪飼　紗恵子）

参照文献
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  3. Kleinberg DL, et al. Prolactin levels and adverse events in patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:57–61.
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