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クロザピンと化学療法

クロザピンと好中球減少の原因となる薬剤の併用は，正式には禁忌とされている。ほとんどの化学療法は著しい骨髄抑制を起こす。通常，白血球数が3.0×109/L未満になればクロザピンは中止する。これは薬剤安全性情報に記載された重要な安全対策である。多くの化学療法レジメンでは，クロザピンの使用の有無に関係なく白血球数がこの水準以下まで減少することが予想される。

したがって，可能であれば化学療法の前にクロザピンを中止すべきである。しかし，クロザピンを中止すると精神病症状の再発もしくは悪化のリスクが高くなり，化学療法への同意能力に影響を与えるおそれも大きい。このため，クロザピン投与中に化学療法が必要になった場合に治療上のジレンマが生じる。実臨床では，多くの患者，というよりほとんどの患者は化学療法中にもクロザピンを継続している。

多数の症例報告が，化学療法中のクロザピンの使用継続を支持している1-18。しかし，これらの文献の解釈では出版バイアスの可能性を考慮に入れるべきである2。クロザピンを投与している患者に化学療法を開始する場合，あらかじめ治療計画を立て，患者のケアに関わるスタッフ全員，そしてもちろん患者本人と家族/介護者から同意を得ることが必須である。スタッフとしては，癌専門医，内科医，精神科医，薬剤師，クロザピンモニタリングサービス等が含まれる。治療計画では，白血球数が許容範囲の下限を下回ったときにどう対応するかをあらかじめ決めておく。計画には，血液学的モニタリングの頻度，好中球減少や無顆粒球症による臨床上の影響を注意深く観察すること，クロザピンを中止すべきか否か，中止するのであればいつ中止すべきか，正常な好中球数を維持する試みと支持を目的としたリチウムや顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）等の薬剤の位置付けを含める19, 20。

通常，英国ではクロザピンモニタリングサービスが精神科医に対して「承認外使用」に対する署名と追加の血液モニタリングを求める。合併症は稀であると考えられるが，ドキソルビシンと放射線療法にクロザピンを併用した後に6ヵ月間にわたって好中球減少が持続したという症例報告が1件ある8。クロザピンと化学療法の併用に関連して無顆粒球症が生じた場合にはG-CSFが使用されてきた9, 10, 21。1年以上クロザピン治療を受けてきた患者では，クロザピン誘発性好中球減少症は極めて少ないので，生命を脅かすほどの血液障害が生じるリスクは最も低いと考えられる。

要約

  • 可能であれば，化学療法開始前にクロザピンは中止すべきである。しかし，ほとんどの患者では中止することができない，または合理的でない。
  • クロザピンを中止する前に，精神病性疾患の再発や増悪のリスクについて検討すべきである。
  • 患者の精神状態が悪化した場合，化学療法への同意を撤回する可能性がある。
  • 化学療法中もクロザピンを継続する場合，癌専門医，精神科医，薬剤師，患者本人，クロザピンモニタリングサービスの間での協力が強く推奨される。

（岩田　祐輔）

参照文献
  1. Wesson ML, et al. Continuing clozapine despite neutropenia. Br J Psychiatry 1996; 168:217–220.
  2. Cunningham NT, et al. Continuation of clozapine during chemotherapy: a case report and review of literature. Psychosomatics 2014; 55:673–679.
  3. Bareggi C, et al. Clozapine and full-dose concomitant chemoradiation therapy in a schizophrenic patient with nasopharyngeal cancer. Tumori 2002; 88:59–60.
  4. Avnon M, et al. Clozapine, cancer, and schizophrenia. Am J Psychiatry 1993; 150:1562–1563.
  5. Hundertmark J, et al. Reintroduction of clozapine after diagnosis of lymphoma. Br J Psychiatry 2001; 178:576.
  6. McKenna RC, et al. Clozapine and chemotherapy. Hosp Community Psychiatry 1994; 45:831.
  7. Haut FA. Clozapine and chemotherapy. J Drug Devolop Clin Pract 1995; 7:237–239.
  8. Rosenstock J. Clozapine therapy during cancer treatment. Am J Psychiatry 2004; 161:175.
  9. Lee SY, et al. Combined antitumor chemotherapy in a refractory schizophrenic receiving clozapine. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2000; 39:234–239.
  10. Usta NG, et al. Clozapine treatment of refractory schizophrenia during essential chemotherapy: a case study and mini review of a clinical dilemma. Ther Adv Psychopharmacol 2014; 4:276–281.
  11. Rosenberg I, et al. Restarting clozapine treatment during ablation chemotherapy and stem cell transplant for Hodgkin’s lymphoma. Am J Psychiatry 2007; 164:1438–1439.
  12. Goulet K, et al. Case report: clozapine given in the context of chemotherapy for lung cancer. Psychooncology 2008; 17:512–516.
  13. Frieri T, et al. Maintaining clozapine treatment during chemotherapy for non-Hodgkin’s lymphoma. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32:1611–1612.
  14. Sankaranarayanan A, et al. Clozapine, cancer chemotherapy and neutropenia – dilemmas in management. PsychiatrDanub 2013; 25:419–422.
  15. De Berardis D, et al. Safety and efficacy of combined clozapine-azathioprine treatment in a case of resistant schizophrenia associated with Behcet’s disease: a 2-year follow-up. GenHospPsychiatry 2013; 35:213–211.
  16. Deodhar JK, et al. Clozapine and cancer treatment: adding to the experience and evidence. Indian J Psychiatry 2014; 56:191–193.
  17. Monga V, et al. Clozapine and concomitant chemotherapy in a patient with schizophrenia and new onset esophageal cancer. Psychooncology 2015; 24:971–972.
  18. Overbeeke MR, et al. Successful clozapine continuation during chemotherapy for the treatment of malignancy: a case report. Int J Clin Pharm 2016; 38:199–202.
  19. Whiskey E, et al. Restarting clozapine after neutropenia: evaluating the possibilities and practicalities. CNS Drugs 2007; 21:25–35.
  20. Silva E, et al. Clozapine rechallenge and initiation despite neutropenia- a practical, step-by-step guide. BMC Psychiatry 2020; 20:279.
  21. Kolli V, et al. Treating chemotherapy induced agranulocytosis with granulocyte colony-stimulating factors in a patient on clozapine. Psychooncology 2013; 22:1674–1675.