モーズレイ処方ガイドライン第14版（The Maudsley PrescribingGuidelines inPsychiatry 14thEdition）menu open
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小児・青年期における急速鎮静（RT）

成人と同様に，ディエスカレーション（de-escalation）技法を習得したスタッフによる包括的な精神状態の評価と適切な治療計画の実施，および患者の適切な配置は，強制的な非経口薬の投与の必要性を最小限に抑えるために重要である。

小児・青年期の患者におけるRTや拘束に関わる医療従事者は，この患者集団でこのような措置をとるための訓練を受け，法的資格を取得する必要があり，自分達が行うすべての拘束に関する法的背景を明確にすべきである。この年齢層の患者群では急性ジストニア反応のリスクが高いため，特にこれまで抗精神病薬の投与を受けたことのない患者に高力価の薬剤（ハロペリドール等）の投与を考慮する場合には，細心の注意を払う1。小児は特に向精神薬・身体疾患治療薬による錐体外路への急性の影響を受けやすい2。NICEでは，ロラゼパムの筋肉内投与（かつ他の薬剤の未使用）を推奨している3。実臨床についての最近のレビューでは，ロラゼパムは有効（用量の中央値1mg）で，稀に酸素飽和度の低下を生じることが示唆された4。重症例では，非経口オランザピンと経口アリピプラゾールが安全に使用されてきたが，鎮静に達するには半数以上の患者で2剤目の投与が必要な可能性がある5。

RTで使用される広い範囲の用量の薬剤をここに示す。特に年齢の低い小児の場合には注意が必要であるが，年齢が高い青年期の患者では，成人向けの用量を考慮してもよい（特にこれまで抗精神病薬の投与を受けたことがある場合，および添付文書に記載された用量の下限に近い量では無効であった場合，表5.7参照）。

表5.7　急速鎮静に推奨される薬剤（経口薬を拒否する場合や無効な場合）

薬剤 用量 効果発現時間 コメント
オランザピンIM6, 7 2.5-10mg 15-30分 ベンゾジアゼピン系薬剤と併用すると呼吸抑制のリスクが高くなりうる（特に患者がアルコールを飲用していた場合）。少なくとも1時間空けて投与する
ハロペリドールIM8 0.025-0.075mg/kg/回
（最大2.5mg）IM
12歳以上：成人用量（2.5-5mg）でよい 		20-30分 喉頭けいれんまたは他のジストニアがある場合は非経口の抗コリン薬が必要である（若年者は重度のジストニアが発現しやすい）
成人のデータでは，プロメタジンの併用でEPSのリスクが減少するかもしれないことが示唆されている9
ECGは必須
ロラゼパム＊IM10, 11 12歳未満：0.5-1mg
12歳以上：0.5-2mg 		20-40分 効果の発現はミダゾラムより遅い
NICEが推奨する唯一の治療法
フルマゼニルはすべてのベンゾジアゼピン系薬剤に対する拮抗薬である
ミダゾラム＊IM，IVまたはバッカル投与11, 12 0.1-0.15mg/kg（IM）
ミダゾラム（バッカル投与）300-500μg/kgまたは
6-10歳では7.5mg
11歳以上では10mg 		10-20分IM
（1-3分IV） 		ロラゼパムやジアゼパムより効果の発現が早く，持続時間が短い
IVは，蘇生の設備が整っている場所で徹底した警戒ができる場合にのみ行う（通常は最後の手段である）
ハロペリドールより効果の発現が早く，持続時間が短い
バッカル投与用液剤では15-30分で効果が発現する13。精神保健領域で公表されているデータがあるが，成人に限定されている14。バッカル投与用液剤ではこの適応は承認されていない
ジアゼパム＊IV
（IM用ではない）15 		0.1mg/kg/回を緩徐にIVする
1日最大用量は12歳未満では最大40mg，12歳以上では60mg 		1-3分 長い半減期は鎮静作用の長さと相関しない。蓄積の可能性がある
絶対にIMしない
ziprasidone IM16-19
（英国以外） 		10-20mg 15-30分 IM 明らかに効果的。小児・青年期の患者ではQT延長が懸念される
ECGは必須
アリピプラゾール IM20, 21 9.75mg 15-30分 成人では有効であるというエビデンスがあるが，小児・青年期の患者を対象にした臨床試験のデータはない
プロメタジンIM 12歳未満：5-25mg
（最大50mg/日）
12歳以上：25-50mg
（最大100mg/日） 		60分まで 鎮静効果はあるが，効果の発現に時間がかかる。小児・青年期の患者では，興奮の原因がわからない場合，および抗精神病薬の使用に不安がある場合に有用である

＊若年者ではベンゾジアゼピン系薬剤による脱抑制反応が特に起こりやすいことに注意する。

非経口投与を行う前に，常に経口薬を投与するようにすべきである（若年の患者が経口薬を希望する場合は必要に応じて繰り返す）。本書執筆時点で，ミダゾラム（バッカル投与）14およびloxapine（吸入）22は小児のRTにおいて広く検討されておらず，利用可能性は限定的である。ミダゾラム（バッカル投与）は小児のけいれん発作によく用いられている。RT後のモニタリングは成人と同様である（Chapter 3のRTに関する項を参照）。

＜編集協力者コメント＞

ディエスカレーション：コミュニケーション技術を駆使して興奮状態を緩和させていく介入法。

（多田　光宏）

参照文献
  1. National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management. Clinical Guidance 155 2013 (last updated October 2016); https://www.nice.org.uk/guidance/cg155 .
  2. Chang MY, et al. Drug-induced extrapyramidal symptoms at the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2020; 36:468–472.
  3. National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. Clinical Guidance 10 [CG10]. 2015 (Last checked December 2019); https://www.nice.org.uk/guidance/ng10 .
  4. Kendrick JG, et al. Pharmacologic management of agitation and aggression in a pediatric emergency department – a retrospective cohort study. J Pediatric Pharmacol Therapeutics 2018; 23:455–459.
  5. Rudolf F, et al. A retrospective review of antipsychotic medications administered to psychiatric patients in a tertiary care pediatric emergency department. J Pediatric Pharmacol Therapeutics 2019; 24:234–237.
  6. Breier A, et al. A double-blind, placebo-controlled dose-response comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:441–448.
  7. Lindborg SR, et al. Effects of intramuscular olanzapine vs. haloperidol and placebo on QTc intervals in acutely agitated patients. Psychiatry Res 2003; 119:113–123.
  8. Powney MJ, et al. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD009377.
  9. TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ 2003; 327:708–713.
  10. Sorrentino A Chemical restraints for the agitated, violent, or psychotic pediatric patient in the emergency department: controversies and recommendations. Curr Opin Pediatr 2004; 16:201–205.
  11. Nobay F, et al. A prospective, double-blind, randomized trial of midazolam versus haloperidol versus lorazepam in the chemical restraint of violent and severely agitated patients. Acad Emerg Med 2004; 11:744–749.
  12. Kennedy RM, et al. The “ouchless emergency department”. Getting closer: advances in decreasing distress during painful procedures in the emergency department. Pediatr Clin North Am 1999; 46:1215–1247.
  13. Schwagmeier R, et al. Midazolam pharmacokinetics following intravenous and buccal administration. Br J Clin Pharmacol 1998; 46:203–206.
  14. Taylor D, et al. Buccal midazolam for agitation on psychiatric intensive care wards. Int J Psychiatry Clin Pract 2008; 12:309–311.
  15. Nunn K, et al. Medication Table. in K N, C D, ed. The Clinician’s Guide to Psychotropic Prescribing in Children and Adolescents. 1. Sydney: Glad Publishing 2003:383–452.
  16. Khan SS, et al. A naturalistic evaluation of intramuscular ziprasidone versus intramuscular olanzapine for the management of acute agitation and aggression in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006; 16:671–677.
  17. Staller JA Intramuscular ziprasidone in youth: a retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004; 14:590–592.
  18. Hazaray E, et al. Intramuscular ziprasidone for acute agitation in adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004; 14:464–470.
  19. Barzman DH, et al. A retrospective chart review of intramuscular ziprasidone for agitation in children and adolescents on psychiatric units: prospective studies are needed. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17:503–509.
  20. Sanford M, et al. Intramuscular aripiprazole: a review of its use in the management of agitation in schizophrenia and bipolar I disorder. CNS Drugs 2008; 22:335–352.
  21. National Institute for Health and Clinical Excellence. Aripiprazole for schizophrenia in people aged 15 to 17 years. Technology Appraisal 13 [TA213] 2011; https://www.nice.org.uk/guidance/ta213 .
  22. Lesem MD, et al. Rapid acute treatment of agitation in individuals with schizophrenia: multicentre, randomised, placebo-controlled study of inhaled loxapine. Br J Psychiatry 2011; 198:51–58.